王琪 李雷（通讯作者）
腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)，是由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，以桡侧 3 ～ 4 个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘，有时以拇指外展、对掌无力、动作不灵活为主要表现而形成的综合征，是现代临床常见的神经卡压性疾病之一。1953年 Kremer
开始使用“腕管综合征”命名该疾患，沿用至今[1]。近年来随着计算机的大量应用，鼠标、键盘的频繁操作使得该病的发病率逐年增加。本病成人发病率女性多于男性，男女比例大约为1：6～1：9[2]。本病的病因较为复杂多样，至今尚不能完全明确，大致可分为内因和外因。内因为腕管内容积变小、内容物的增加或神经本身的病变所致腕管内压力的增高，外因包括慢性劳损、骨折、肿瘤、感染、内分泌及体液因素等，且近几年研究显示本病与全身系统性疾病、家族遗传性有关[3]。目前本病的中西医治疗方法多样，本文将着重从血痹入手，分析桂枝五物汤治疗本病的理论基础，为临床治疗本病提供新的思路。
临床症状
腕管综合征病因复杂，临床症状各异，典型临床表现为挠侧三个半手指（拇、食、中及1/2桡侧半环指麻木、疼痛、感觉异常；常可伴患指烧灼痛、肿胀及紧张感。疾病早期症状可呈间歇性，后呈进行性加重，尤其以夜间或清晨为甚，多与睡眠时体位有关。如正中神经受压后，手部以局部的感觉缺失、疼痛、麻木为主要表现。中后期病情加重可见鱼际肌萎缩、握力减弱，拇对掌及外展受限，手指感觉丧失，拇指灵活度及对捏能力下降，以拇、示、中指最为常见。部分病例可见皮肤发绀、发白、发凉，腕关节肿胀、无力、动作不灵活，甚者指端坏死，皮肤溃疡等，严重者会因神经营养不良而导致指体残损。
诊断要点
除上述临床表现外，体格检查较为常见桡侧三指半感觉减退，一般无手掌部感觉异常；重者或病程晚期可有运动障碍；大鱼际肌萎缩可导致手指抓 握力减弱。手掌叩击试验(Tinel’s征)，即叩击腕关节掌侧正中，若出现挠侧三个半手指麻木或疼痛则为阳性；或屈腕试验（Phalen’s征）即肘关节置于检查台上，前臂与台面垂直，自然屈腕1min，若出现挠侧三个半手指麻木或疼痛则为阳性；是本病重要的阳性体征。其他如前臂正中神经加压试验阳性、震动觉检查、茚三酮出汗试验亦可支持诊断。但有相关试验表明单纯依靠临床表现及体格检查进行诊断，存在较高漏诊和误诊率[4]。因此目前临床上开展了许多辅助检查手段，常用的有电生理检查、超声诊断、MRI诊断、造影检查、腕管内压力测定等辅助检查。目前，电生理检查仍然是辅助诊断的金标准，其诊断的敏感性与特异性均好，但受制于操作人员技术水平，其结果可存在较大差异。超声检查是目前临床上最为值得推广的检查方式，可较为清晰的呈现受压神经及周边组织情况，弥补了电生理的不足。MRI 检查可明确神经卡压变性的程度和精确位置，但价格较为昂贵，不适宜作为临床首选辅助检查[5]。造影检查及腕管内压力测定为有创检查，也不适宜大量推广。
治 疗
本病的治疗方法较为多样，但疗效均有限，主要可分为保守疗法及手术疗法。保守疗法主要以口服药物、局部制动、封闭、理疗为主。口服药物常用肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药、神经营养药、利尿药等，其中肾上腺皮质激素疗效较为确定。局部理疗及综合康复治疗对本病也有较好的疗效。目前普遍认为低剂量激光、超声波、超短波及中频电、磁疗等物理治疗均对于CTS有一定疗效，尤其以超声波治疗效果显著[5]。手术治疗本病疗效较为确切；主要适用于骨折、脱位或占位性病变者，大鱼际肌萎缩者，正中神经分布区有明显感觉减退者，症状严重、尤其电生理检查明显异常者，以及保守治疗无效者[6]。目前较为常用的术式为腕管切开松解减压术、内镜腕管松解术；其中腕管切开松解术可细分为掌腕前臂部切开松解减压术、手掌部切开松解减压术、腕部切开松解减压术、掌腕双切口切开松解减压术等。按切口类型可分为单切口法、双切口法、小切口法等。
中医对本病的认识
中医传统文献中无腕管综合征病名记载；目前尚无统一病名，大部分文献将本病归属于“筋伤”范畴。其主要发病机理为急性损伤或慢性劳损，致使经络、经筋受损，气血瘀滞经络，或风邪袭肌，寒湿浸淫，致气血运行不畅，不通则痛。治疗上，主要有中药内服、外敷，针灸治疗，按摩推拿，针刀等治疗方法。内服药物治以祛风通络，常用大活络丹；外用常以珍宝膏、万应膏、八仙逍遥汤、海桐皮汤等祛风、活血止痛[7]。
分析及讨论
综上可以看出，本病临床上主要以“麻木、疼痛、肌萎”为表现，早期“肌萎”较为少见。其主要中医病因为劳损、正虚、外感淫邪。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病机主要为感受风湿寒邪或急性外伤、慢性劳损等病因损伤机体经脉、筋结、经筋、络脉，使经络受损，运行气血功能受阻，血行不畅，“不通则痛”，气血瘀阻，致远端气血虚少，故见肢体麻木，“不荣则痛”；气血亏虚则易复感外邪，外邪侵袭加重局部病症，长久以往终致肌肉废用。由此可以看出，本病的发病不但与外邪、外伤、劳损等外因有关，还与素体体质、正气虚亏关系密切；“筋伤”范畴则更多的体现外损性因素；而痹症的临床表现、病因、病机与本病更为贴切。“痹症”最早见于《素问?痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。根据感受邪气的相对轻重，常分为行痹（风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）。但后世医家逐渐发现并重视正气在本病的发生、发展过程中的重要作用，这与现代学发现本病存在遗传学特性不谋而合。华佗在其《中藏经》记载“气痹者，愁忧思喜”，认为痹症的发生与内伤、情志有关。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中强调“体虚”是痹症发生的关键因素。“血痹”病名出自《灵枢?九针论》，孙思邈曾指其为“风痹”，证见身体不仁，肢节疼痛。《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》：“问曰：血痹病从何得之？答曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”与风痹相比，本病以气血虚弱，肌肤不仁，肢节疼痛为主要特点；风痹则更多地体现游走性疼痛，痛无定处。本病早期以手掌、腕关节、前臂间歇性疼痛、游走性麻木为主，痛无定处，与风痹状似；后期肢端麻木、感觉异常、拇指外展、对掌无力、动作不灵活，其证由实转虚，以气血亏虚，气虚血瘀为主要矛盾，从临床表现上更似血痹病。仲景《金匮要略?血痹虚劳病脉证治》亦云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”。因此从“血痹”论治本病更加贴合本病的病因、病机，能体现内外因素在发病过程中扮演的重要角色。且血痹病的发生、发展过程机理可以较好的贯穿于本病发病的全程。
黄芪桂枝五物汤为仲景立方治疗血痹的经典方剂，该方由桂枝汤化裁而来，有温通经络、益气和血之效。方中黄芪性甘温，归肺、脾经，有补肺健脾、固表实卫、补气行血之效。脾主运化水谷精微，为“后天之本、气血生化之源”， 脾失健运可致肝失疏泄，出现“土壅木郁”之证。黄芪补中，益气养血，气血调和则经脉得以濡养充润，肝血充，则体阴和，肝气条达，筋才能伸展自如。黄芪补气，行而不滞，气行则血行，血瘀得破。同时，黄芪益气固表，托邪外出，标本兼治，是为君药。桂枝辛温，可温通经脉，助阳化气，专治寒凝血滞之痛症桂枝得黄茂，益气而振奋卫阳，黄茂得桂枝，固表而不留邪；肝为刚脏藏血，血虚则筋脉挛急疼痛，芍药苦寒归肝、脾经，可养血敛阴柔肝，养血和营，柔筋止痛，与桂枝相伍，调和营卫，驱散在表之风邪共为臣药。倍用生姜，取其辛温之性疏散风邪，助桂枝温阳之力以散外邪、除经络之痹；大枣资芍药养血益气，姜枣同用调诸药，和营卫，肺脾调和，气血通畅，血痹去则麻痛除。但本方除风湿，祛痹痛之力稍弱，可在原方上加用防风、秦艽、藤类等药物加强祛风通络；若气血瘀滞较重，可加延胡索、归尾、川芎、红花等加强化瘀止痛作用。后期肌体废用，阴阳、气血两亏较重，可加党参、当归、杜仲、桑寄生、熟地等药物加强补虚。 综上，诸药合用共奏益气补血、固表温阳、调和营卫、祛风、散寒、除湿、舒筋活络止痛之功。全方紧扣本病的病因、病机，对因、对症标本同治。
笔者愚拙，通过临床观察、整理，探寻本病的病因、病机，从血痹病论治本病，希冀能为中医临床治疗腕管综合征提供新的思路。
参考文献
[1]Gelfman R,Melton LJ,Yawn BP, et al.Long-term trends in carpal tunnel syndrome[J]. Neurology, 2009,72(1):33-41.
[2]DeKrom MC,KniPsehild PG,Kester AD,etal.CarPaltunnel syndrome[J].JC line Pidemiol,1992,45(4):373-376.
[3]李春雨,王玉发,尹维田,等.家族性双侧腕管综合征一家系分析[J]. 吉林大学学报(医学版), 2004,(02):303-304.
[4]Kuhlman KA,Hennessey WJ.Senitivity and Specificity of Carpal Tunnel Syndrome Signs[J].Am J Phys Med Rehabil,1997,7,76(6):451-457.
[5]邵静雯,曹曼林.腕管综合征的诊疗进展[J].中国康复.2014,４,29(2): 141-146.
[6]Keith MW, Masear V, Amadio PC, et al. Treatment of carpal tunnel syndrome[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2009, 17(6): 397-405.
[7]王和鸣.中医骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社,第二版,276~277.
论文作者:王琪,李雷（通讯作者）
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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