余姚市梁弄中心卫生院超声科 315430
【摘 要】胆囊结石是临床上最常见的胆系疾病[1]，而超声检查具有了解胆囊结石的大小、部位、形态、数目等情况，且检查简单，无损伤性，图像直观，灵敏度高，重复性好等特点[2]，可作为胆囊结石诊断的首选方法，且已被临床广泛应用，为提高超声检查胆囊结石的准确率，现通过收集我院的胆囊结石病例157例，后临床随访及术后证实胆囊结石的153例，占97.5%；误漏诊4例，占2.5%。探讨胆囊结石在超声上的典型以及不典型表现，分析误漏诊的原因，从而降低误漏诊率。
【关键词】胆囊结石；超声诊断；不典型表现；误漏诊原因
1、资料与方法
1.1一般资料
收集2015年2月1日至2016年1月31日经我院收治以及门诊检查随访证实的病例157例，其中男86例，女71例。
1.2仪器与方法
仪器：Philips HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.0~5.0MHz，一般选用3.0MHz或3.5MHz，肥胖者用2~2.5MHz，瘦人和儿童用5.0MHz，
方法：准备：患者检查前禁食8-12h以上（即检查前一天晚餐后不应再进食），24小时前禁食高脂及易产气食物。若患者同期还要接受胃镜、胃肠钡餐等检查，超声检查应安排在它们之前，或者上述检查三日之后进行。小儿或不合作者可给安眠药使其在睡眠状态下检查。急诊病人不受上述条件限制。体位：仰卧位示是最常用的的体位，也可左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位或站立位。仪器调节：根据病人的条件适当调节仪器的增益、动态范围、深度补偿等。
2、结果
超声诊断胆囊结石的157例中临床随访及术后证实胆囊结石的153例，占97.5%；误漏诊4例，占2.5%。在153例胆囊结石中，有单发胆囊结石80例，占52.29%；多发胆囊结石59例，占38.56%，充满型结石3例，占1.96%，泥沙样结石4例，占2.61%，胆囊颈部结石7例，占4.58%。，具体见表1.
误漏诊4例，1例为泥沙样结石，在消炎止痛治疗一段时间后症状减轻，超声复查为胆汁淤积。泥沙样结石中粗大颗粒、沉积较厚的和碎小结石，根据胆囊后壁强回声带、声影及可移动性并不难诊断。然颗粒小，沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显，就容易漏诊，此时就需要改变体位，仔细观察有无沉积颗粒移动；1例为胆囊充满型结石漏诊的，以往有胆囊结石史，此次检查中超声提示胆囊未显示，此类结石超声上表现为位于胆囊窝的胆囊回声消失，仅表现为弧形或半月形中等或强回声带，其后方有较宽的声影带，这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁的表现，另有一特征性图像，系胆囊结石和胆囊炎的后期表现，表现为胆囊壁弱回声包饶结石强回声，后伴声影。有些典型的结石在脂餐后胆汁排空也可似本型表现，此类结石切记疏忽；1例为临床表现明显者，超声提示仅为胆囊肿大，术后系胆囊颈部结石嵌顿，此类结石在有胆汁衬托时，颈部结石表现颇为典型，不难发现和诊断。然而当胆囊壁与结石紧密接触时，其强回声团变得不明显，若再有肠腔气体干扰时，更难于发现，超声上仅表现为胆囊肿大或颈部，此时可采用右前斜位，有利于暴露结石；1例诊断为胆囊息肉周边可见血流的，术后证实为胆囊结石，此类结石往往回声较弱，直径较小，而关于彩色血流，考虑系彩色多普勒闪烁伪像，近来也看到过类似报道[3]，报道说胆固醇结石后方均可以出现彩色多普勒闪烁伪像。而部分胆囊充满型结石也出现彩色多普勒闪烁伪像。实践了一下，发现确实如此。由此可见胆囊结石高准确率说明了它的误漏诊率并不高，而有些误漏诊病例也是可以避免的，这样更加可以有压缩其的空间。
3.、讨论
胆囊结石是临床上最常见的胆系疾病，随着医学影像学的的发展、新农合体检的推广以及广大群众健康意识的提高，其检出率呈明显上升趋势，但随之而来的误漏诊量也增加了。作为一名超声医师，如何在现有的条件下减少误漏诊量，就需要不断提高自己的业务水平。就目前的超声诊断技术，超声诊断胆囊结石的准确率以达到了较高的水平，对于典型的胆囊结石（强回声后伴声影和可移动），可以说基本没有误漏诊，对于不典型结石，如胆囊颈部结石、胆囊充满型结石、胆囊泥沙样结石等就容易误漏诊，究其原因多是没有进行多角度的扫查，对遮挡因素不能排除，对隐蔽性胆囊未能仔细寻找，声束的投射角度掌握不好。另有一些胆囊结石在术中未发现结石或术中发现为胆囊内沉积物成团，而此类误诊原因则是对病史没有详细了解，对临床症状不清楚，探查角度掌握不好，对干扰因素分析不够，医生诊断知识欠缺，经验不足；当然也有机器条件有限和病人条件有限而引起的，这是客观所存在的无法改变，能改变只有主观因素，即超声医师。
如何提高超声诊断胆囊结石的准确率，减低误漏诊率？要做到以下几点，首先超声医师要有责任心，这一点至关重要；其次要有扎实的理论功底，熟悉胆道系统的解剖结构，准确掌握胆囊结石的典型以及不典型超声表现；再次理论要与实践相结合，理论联系实际，结合病史，与临床医师保持良好的交流，丰富实际操作能力，积累实践经验；第四熟悉使用的机器，灵活掌握机器的各个按键功能以及机器的调节，才能为不同患者在不同条件下找到最合适的状态。
综上所述：超声检查诊断胆囊结石对临床有很大的帮助，只要超声医生能够准确掌握胆囊结石的典型以及不典型超声表现，熟悉解剖结构，注重检查方法，提高检查技能，必能降低误漏诊率。
参考文献：
[1] 周永昌，郭万学。超声医学 第三版1998.4，853-860。
[2]廖涛，陈伟等B超在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J] 临床超声医学杂志，2003，5（6）：368。
[3]刘学明，鲍晓峰，彩色多普勒闪烁伪像在胆囊结石及胆固醇沉着时的观察[J]。中国超声医学杂志，2002，18（1）：23-24。
论文作者:朱伟丹
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
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