金志明 刘传杰
（中国中铁阜阳中心医院；安徽阜阳236000）
摘要 目的：探讨高压脑出血患者行血肿腔钻孔引流疗效观察。方法：将高血压脑出血患者32例分为治疗组与对照组各16例，治疗组患者采用血肿腔钻孔引流术，对照组采用内科保守治疗，观察两组患者的治疗效果。结果：通过治疗后，治疗组16例患者治愈10例，好转4例，二次手术2例，死亡1例，有效治愈率为62.5%；对照组16例患者治愈3例，好转7例，死亡5例，有效治愈率为18.7%。治疗组的治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组患者经过治疗后临床症状改善明显，血肿吸收快,神经受损轻，而对照组患者治疗后症状改善不明显或者慢，血肿吸收慢，留下神经损伤表现较明显。结论:高血压脑出血患者行血肿腔钻孔引流术疗效好，临床症状改善，有效恢复神经功能，值得推广应用。
关键词：高压脑；出血；血肿腔钻孔引流术；疗效
高血压脑出面是神经外科常见的疾病，并发症多，治疗不是很理想，预后差，严重影响患者的生存质量与生活质量。在治疗上有内科保守治疗与手术治疗，以往因医院条件不允许或无专业神经外科医生，多采用保守治疗，保守治疗对于患者的病情恢复慢，留下严重的神经损害表现，预后也不佳。随着医学技术的发展，血肿腔钻孔引流是近年来治疗高血压脑出血较为简便有效的办法，其治疗急性脑出血疾病的疗效己被业内人士所公认。为此对32例高血压脑出血患者行血肿腔钻孔引流取得了比较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2015.1月－2016.12月年收治的高血压脑出血患者中，选择合适的手术适应症患者32例，其中男15例，女17例,年龄在55－75岁，平均65岁，均有高血压病史，时间4－15年不等，发病时血压200/110mmHg左右。入选条件：1.患者发病至入院时间为12h内；2.经CT证实均为幕上和脑实质内出血，基底节区、外囊区或顶叶出血20－50ml，平均35ml，中线移位0.5－1.5cm者6例，出血破入单侧脑室5例（脑室内积血未铸形）；3.呼吸和循环功能稳定：4.意识模糊22例，昏迷（GCS小于8分）4例。瞳孔等大26例，不等大6例，均有不同程度偏瘫。根据入院顺序，把上述患者在不强迫家属意愿下平分为治疗组与对照组各16例。
1.2治疗方法
两组都首先采用内科常规对症治疗，脱水降颅压、降血压、预防感染、吸氧，预防应激性消化道溃疡出血等对症治疗。治疗组所有患者采用血肿腔钻孔引流术（破入单侧脑室5例合并行脑室钻孔引流），依据头颅CT确定颅内血肿位置，选择山东大正的颅脑引流管，在气管插管全麻下，在颅内血肿侧的颞部头皮投影处作一长约4cm直切口，避开侧裂重要血管，撑开头皮，电钻钻透颞骨，电凝硬脑膜表面血管并十字形划开，置入14号引流管缓慢至血肿腔中心，见有暗红色血液流出，说明穿刺成功，拔去针芯，引流管通过三通阀接通引流瓶装置。用5ml注射器用适当力度抽出少许血凝块，无需用生理盐水冲洗。持续引流12小时左右经头部CT检查引流管位置后，血肿腔注入尿激酶4万U(2万U/ml)夹闭2小时后开放引流（操作时注意严格无菌），观察引流液颜色与引流量，警惕出现新鲜再出血，一天1－2次（间隔10小时），引流3－5天，经头部CT复查血肿缩小原来的70－80%以上，便可拔除血肿腔的引流管，脑室引流管留置时间不超过1周。对照组一直采用保守治疗。
1.3观察指标
结果手术组16例存活15例，治疗结果显著有效10例（神志清楚，肢体偏瘫肌力提升，生活可自理），有效4例（神志转清，肢体偏瘫肌力提升不明显，生活不能自理），植物生存1例，死亡1例，死于肺部感染，多器官功能衰谒。同时观察两组治愈、好转情况。
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2结果
通过治疗后，治疗组16例患者治愈10例，好转4例，二次手术2例，死亡1例，有效治愈率为62.5%；对照组16例患者治愈3例，好转7例，死亡5例，有效治愈率为18.7%。治疗组的有效治愈率明显高于对照组。老年人由于存在生理性脑萎缩，颅内缓冲空间较大，同等程度的出血量、中线移位相比年龄较小的人，造成脑干受压的程度要轻，从病例看，年龄≥65岁的较年龄＜60岁的治疗状况好，但由于老年人身体基本条件差，大多合并其他疾病，不是绝对依据，应权衡利弊。
3.讨论
外科治疗高血压脑出血最理想的目标是尽早尽可能多清除血肿，同时尽可能少的医源性脑组织创伤。去骨瓣清血肿术对全身创伤大，对脑组织损伤重，且深部出血止血困难，要求技术较高，手术时间长，感染率明显增加，在基层医院或者技术欠佳区不易开展。血肿的平均吸收速度随血肿体积的增大而吸收慢；出血量越多，脑水肿越重。而甘露醇、止血药与血肿的吸收速度相关性不密切，说明药物作用小，手术清除可能更有利。高血压脑出血的手术适应证，目前国内对此认识不一，王忠诚院士等人认为应根据病情分级，患者全身情况综合考虑，硬性规定血肿量是不适当的。传统开颅术仍是常规手术治疗之一，可达到清除血肿及充分减压的目的，但因其创伤大，易加重功能区脑组织及深部核团的损伤，手术时间长，易出现感染，可引起高的死亡率及致残率。而微创钻孔引流术是近年来常用的治疗高压脑出血较为有效的办法。具体来说，其具备以下优点：操作简便且患者创伤感染机会少，颅骨钻孔直径约1.5cm，切开硬脑膜可见脑表面血管，可避免盲插损伤脑表面血管引起出血不止可能。因损伤减少，手术能迅速进入血肿腔。血肿腔钻孔引流缩小了作为占位病变内血肿，配合脑室钻孔引流释放出破入脑室的血性脑脊液，减少了急性梗阻性脑积水，减轻了颅内压，减少出血释放的介质对脑组织产生不良影响，也避免了脑疝出现，促进神经功能最大程度恢复，降低了死亡率和致残率，术后使用的尿激酶能溶解血肿并使其引流出。肺部感染是脑出血最常见的术后并发症，也是患者死亡的常见原因。本研究结果发现，术后肺部感染发生率为72%，单因素分析表明肺部感染是影响预后因素。本组结果显示，经过治疗后，治疗组患者临床症状明显改善，血肿吸收快，神经受损表现轻，而对照组患者治疗后症状改善不明显，血肿吸收慢，留下明显神经受损表现（如面瘫、偏瘫、失语、精神障碍等方面）。术中应严格无菌操作，适当减少引流管放置时间。避免引流管漏液和逆流，在搬运病人、翻身拍背、头部换药、出病房复查CT时都应夹闭引流管。这都是预防空气进入、逆流、感染的重要环节。
综上所述，高血压脑出血患者行血肿腔钻孔引流，不仅简单易行安全有效，而且创伤小，操作简单，手术时间短，病人痛苦小，家庭负担轻，还适合于高龄危重者（合并肺心病，不能耐受长时间手术），可有效恢复神经功能，此法值得各级医院神经外科推广应用。
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论文作者:金志明 刘传杰
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/28
标签：血肿论文; 脑出血论文; 患者论文; 钻孔论文; 高血压论文; 脑室论文; 手术论文; 《医师在线》2018年6月下第12期论文;