陈建国 秦铁林（通讯作者）
【摘 要】 肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，其病理特点是结核结节、干酪坏死和空洞形成，其临床表现有低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等症状。通常侵害生育年龄妇女。据统计，妊娠合并肺结核的发生率为5%～7%。研究表明，非活动性肺结核对妇女妊娠经过和胎儿发育并无多大影响，且妊娠对肺结核的病情也无明显影响。但是，病变范围较大的活动性肺结核，如血型播散型肺结核和浸润型肺结核，易发生流产和早产。妊娠分娩会加重病情，甚至导致产妇死亡。
【关键词】 肺结核； 妊娠； 防治
肺结核是最常见的结核病，若孕妇患有活动性肺结核需接受药物治疗，抗结核药物有些具有特殊的不良反应，很多抗结核药能通过胎盘，有的对胎儿可产生不良影响。因此如何化疗，成为怀孕及其家属极为关心的问题。妊娠合并肺结核虽然在发达国家已较少，但在发展中国家并非罕见。由于抗结核药物的发展，对孕期的肺结核患者可有良效，使妊娠合并肺结核不再是一个严重的问题。
服用药物引起致畸作用，近年来已引起注意，例如，反应停发生短肢畸形，其畸形均发生在妊娠头3个月内，此外母亲前3个月感染风疹则发生畸形儿，而怀孕3个月的敏感期，因此在怀孕前3个月内最易受药物损伤，造成轻重不等的畸形，使器官、结构、功能发生异常，故应用药的应慎重。妊娠3个月后胎儿所有器官的原基已形成，一般用药则无影响。 目前国内常用的抗结核病的抗生素为链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。
常用抗结核药物
1．异烟肼（INH）在动物实验中虽有致畸作用，但临床无证实报道。妊娠中应用异烟肼的结果证明是安全有效的，未发现有致畸效果，为治疗妊娠合并肺结核的首选。但INH具有肝毒性，因此孕期或产后3个月内应在用药前、用药过程中每月检查转氨酶一次，如果较基础升高3倍应停药。INH还具有神经毒性，若加服维生素B6可减少神经毒性，INH能经乳汁排泄，故应对乳儿定期检查是否出现肝炎和外周神经炎。
2．链霉素（SM）具有耳毒性，大量临床研究证实，SM可引起17%的胎儿产生听神经损害，造成前庭损伤甚至失聪。因此，除危及生命的结核病例且无替代药方可使用，SM能入乳，口服后极少吸收，对乳儿基本无碍。
3．利福平（RFP） 在动物实验中，妊娠头3个月有致畸作用，故妊娠3个月内不宜应用。利福平、利福定两药中以选用利福定为宜，此药用量小，不良反应小，效果与利福平相同。
近临产期应用RFP可能增加新生儿出血病的发生率，故对新生儿应使用维生素K作预防。
4．乙胺丁醇（ETH）据Bobnowitz报道对子宫内胎儿发育无影响，ETH能入乳，美国儿科学会认为乳平应用本品时可继续哺乳。
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5．吡嗪酰胺（PZA）孕妇应用本品对胎儿安全性的研究尚不充分，由于PZA有较高肝毒性，每天口服剂量达3 g时，约15%患者出现肝损害，故孕妇不宜应用本品，只有对INH和RFP耐药者才可使用，PZA能少量入乳，但其半衰期较长，达9 h，故母乳应用PZA时不宜哺乳。
因此，妊娠前3个月，抗结核药的应用以异烟肼（0．3 g/d）配用乙胺丁醇（体质量＜50 kg，0．75 g/d；体质量＞50kg，1．0 g/d）。怀孕已过3个月则应用异烟肼加乙胺丁醇的基础上加用利福定（150 mg/d）或利福平（0．3~0．45 g/d），也可在异烟肼加乙胺丁醇基础上加用3个月硫酸盐链霉素，孕妇肺结核病治疗时间应适当延长，临床证明孕妇结核病的恶化均发生在分娩后横膈突然下降与授乳期间，故使用利福平方案则应在加用利福平后9个月停药[1]。如开始3个月用链霉素，则在停用链霉素后两药继续满1年停药。
防 治
1．加强宣教，做好卡介苗的接种工作。在肺结核活动期应避免妊娠；若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1-2年后再考虑妊娠，既往有肺结核病史，或与结核患者有密切接触史，均应在妊娠前行胸部X线检查，以便早期发现及处理。
2．加强产前检查：增加产前检查次数，以便在治疗期间及时了解病戸变化和及时发现妊娠期并发症。
3．一般治疗，适当休息，供给高蛋白，多种维生素的富含矿物质的食物，及时治疗早孕反应和妊娠剧吐。
4．药物治疗：活动性肺结核应尽早联合用药，但应注意药物对胎儿有毒性和致畸作用。妊娠早期合并肺结核时，应产选异烟肼和乙胺丁醇，副反应小。妊娠3个月后，联合应用异烟肼和利福平具有较强的杀菌效果，可缩短疗程。应用异烟肼，应给予维生素B6，以防发生未稍神经炎，服利福平时，应注意肝损害。
5．手术治疗：妊娠期间一般不做肺结核的外科治疗。对于反复咯血，空洞久治不闭且病灶局限者，为避免病情恶化，酌情在妊娠前半期进行手术治疗。
6．产科处理：活动性肺结核或曾行肺叶切除的孕妇，有效呼吸面积减少及血氧分压降低，易使胎儿缺氧，应在预产期前1-2周住院待产。如无产科指征，以阴道分娩为宜，若需剖宫产，麻醉应选用硬脊膜外持续阻滞，术中酌情行输卵管结扎术。分娩进尽量避免屏气用力，以防止且泡破裂，病灶扩散和胎儿缺氧，可适当选用手术助产，缩短第二产程，并预防产后出血。产褥期需增加营养，延长休息时间，活动性肺结核产妇应禁止哺乳，严格与新生儿隔离，以减少母体消耗及防止感染新生儿，新生儿要及时接种卡介苗，应在产后6周及3个月，行肺部X线复查，以了解肺结核病灶的变化，因肺结核有可能在产后加重
讨 论
既往有学者认为孕妇子宫体膨大等于自然气腹，可能对结核病的治疗有些好处，但如不化疗，孕妇有发生血行播散的可能，造成小儿先天性结核病，故活动性肺结核患者应积极进行化疗[2]。总之，患活动性肺结核的孕妇在怀孕头3个月不应使用有致畸作用的药物，怀孕3个月后则这些药仍可应用。孕妇化疗时间应适当延长，在治疗进程中，妇产科医师应与结核科医师密切合作，斟酌治疗方案，才能进一步提高疗效。
参考文献
[1]唐神结,高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社,2011：559-563
[2]中华医学会结核分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24（2）：70-74.
[3]郑遂玲.36例妊娠及产褥期合并结核病的临床特征及产科处理[J].中国医学创新,2012.
[4]娜地拉?阿布里孜,热黑玛?艾尼瓦力也夫,阿孜古丽?伊明.妊娠期患肺结核诊治时机与孩子生存质量的相关性[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015.
论文作者:陈建国,秦铁林（通讯作者）
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
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