随着对冠脉病变认识的提高和深入，左主干病变已成为一个能被独立诊断的冠脉病变的新类型。常规心电图仍然是诊断冠心病及估价冠脉病变严重程度的常用而无创的检查方法。左主干病变引起的心肌缺血与心肌梗死在心电图上有一定的特征，而且可以通过心电图进行初步判断。笔者通过体表心电图诊断左主干病变一例，报道如下。
病例资料
患者，男，43岁。因“劳累性胸闷10天加重1天”于2013年11月17日9：30就诊我院。患者11月7日晚中量饮酒后爬六楼时突发胸闷，有胸骨中段后压榨感，不伴出汗、背疼及放射疼，休息10余分钟后自行缓解。之后每当爬六楼时即有胸闷发作，程度较轻，能够耐受，而且日常生活正常，故未在意。16日晚中量饮酒后爬六楼时再次突发胸闷，程度严重，伴有出汗，持续20余分钟，自行缓解后一直有胸部不适感，但日常活动不受限。既往有高血压病史1年，血压波动在140~160/90~100 mmHg，最高血压180/120 mmHg，未治疗。吸烟，20~40支/日X20年；饮酒，4两~6两/日X20年。查体：T 36.80C P 120bpm R 20bpm BP 150/90 mmHg，神志清楚，精神良好，口唇红润，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹部未发现明显异常，双下肢无水肿。急诊心电图示窦性心动过速，aVR导联ST段抬高0.3mV，I、II、III、aVF、V3~V6导联ST段压低0.15~0.4mV（图一），考虑“急性冠脉综合征 左主干病变”，即转住同济医院心内科。该科心肌肌钙蛋白I2.762ng/mL，肌酸激酶MB型同工酶15.70ng/mL，氨基末端脑钠肽前体226pg/mL，心脏彩超示左室肥厚，18日行冠脉造影+PCI术显示LM近段狭窄50%，远段狭窄95%，LAD近段狭窄80%，LCX弥漫性长节样病变，最重处狭窄90%，RCA近段狭窄40%，中段狭窄70%，有一个较大的破裂斑块，左室后支近段狭窄80%，后降支近段狭窄95%。分别于LAD近段植入2.75*36mm支架，LCX近段植入2.5*14mm支架，LCX近中段植入2.5*26mm药物支架，左主干植入3.5*36mm支架。诊断为“冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死PCI术后 KillipI级 高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病 心功能I级”，22日出院。规律服用“拜阿司匹林、波立维、立普妥、洛汀新、琥珀酸美托洛尔缓释片及泮立苏”。24日我院复查心电图示窦性心律，I、aVL导联T波倒置（图二）。随访，患者日常生活正常，能从事较重体力活动。
图一
图二
讨论
本例患者为中青年男性，有吸烟饮酒及高血压病等冠心病高危因素，出现典型缺血性胸痛，依据体表心电图考虑“急性冠脉综合征 左主干病变”，冠脉造影予以证实。虽为多支病变，但左主干病变明显，常规心电图符合典型左主干病变图形，故临床医生凭借心电图特征性改变能够诊断左主干病变。
左冠状动脉有1~3cm长的主干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌【1】。右优势型，左主干对左心室供血占60%~70%，左优势型，左主干供血占80%~100%。左主干病变是指冠脉造影发现左主干直径狭窄>50%时，并产生显著的血流动力学影响的病变，或狭窄程度<50%的不稳定斑块破裂后伴血栓形成可造成左主干急性闭塞的病变，其引起的急性心肌梗死的死亡率高达90%，故这一病变又称为“寡妇病变”。aVR导联反映右室流出道和室间隔上部的心电活动，后者是由第一间隔支供血，因此，左主干闭塞而致第一间隔支供血中断，会导致室间隔上部损伤，面对室间隔上部的aVR导联ST段抬高【2】。左主干病变特征性心电图改变为：①2个导联的ST段抬高：常伴aVR导联的ST段明显抬高>或=1mm，以及V1导联的ST段抬高，且aVR导联的ST段抬高程度>V1导联；有时>V1导联不一定抬高，即只有aVR导联ST段抬高②>或=6个导联的ST段显著压低：左主干缺血引起的心电图改变将有多个（>或=6个）导联出现明显的ST段压低（>或=1mm），这些导联主要分布在前壁V3~V6导联，下壁II、III、aVF以及I、aVL导联，而压低导联数越多，诊断越肯定。体表心电图诊断左主干病变的标准：满足6+2标准【3、4、5】。心电图表现为aVR导联ST段抬高，I、II、V4~V6导联ST段显著下降，ST段压低总和>或=1.8mV，诊断左主干病变的敏感性为90%，与前降支闭塞病人比较，急性左主干闭塞aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联，敏感性81%，特异性80%【6】。因此，aVR导联ST段抬高可能是左主干急性闭塞最重要的心电图表现，但因多种因素影响，不能因无aVR导联变化而排除左主干病变的存在。同时，应注意aVR导联ST段改变的鉴别诊断，如其他冠脉罪犯血管（左前降支近段闭塞、三支血管病变、极少数右冠状动脉闭塞）、急性肺栓塞、房室折返性心动过速、急性心包炎；另外，陈宇等【7】报告药物引起双硫仑样反应和张文琪等【8】报告地高辛过量引发右冠状窦瘤破裂亦可表现为左主干病变的特征性心电图改变，应注意鉴别。
左主干病变并非少见，约占冠脉造影的3%~5%。左主干病变者行冠脉造影和运动试验的风险较大，而且一旦闭塞，常常导致严重后果，甚至死亡。心电图对左主干病变的早期认识和诊断对病人的救治及死亡率降低均有重要意义，是左主干病变诊断的最简单、最重要的方法，基层心血管医生应对此应有充分的认识，避免不必要的医疗纠纷。
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论文作者:汪福忠
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/20
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