西安北车医院外科 陕西西安 710086
【摘 要】目的：探讨微创技术（第一跖骨远端截骨术）治疗拇外翻后对籽骨复位与胼胝痛（VAS）的疗效。方法：选取我院手术治疗拇外翻（第一跖骨远端截骨术）59例112足。手术前后摄负重正侧位X线片，包括拇外翻角、第l、2跖骨间角、内侧足弓角、外侧足弓角，胫侧籽骨位置的变化；并进行症状体征检查，记录胼胝及胼胝痛。平均随访时间8个月。结果经过微创手术后，HAV平均减小22．6°，第1、2跖骨间角平均减少5．14°，籽骨复位总有效率96．3％。胼胝及胼胝痛术后加重7足，其余均减轻或消失。结论：通过截骨使跖骨头足够的跖移、跖屈可以减小足内侧纵弓顶角，弥补因短缩引起的内侧纵弓高度的丢失，减少术后胼胝疼痛等并发症发生的概率。
【关键词】拇外翻；籽骨复位；胼胝痛
拇外翻足结构畸形在临床上较为常见，但目前只能对症治疗而尚无理想的治疗方法。患者在本疾病除了畸形外，还常合并有拇囊炎疼痛，疼痛主要来自第一跖骨头内侧，步行时疼痛加剧。微创技术治疗拇外翻得到广大医务人员的肯定，在所有的拇外翻矫正技术中第一跖骨远端截骨术应用最普及。可是，这类手术存在着共同的难题就是第一跖骨短缩，致使跖趾部分的负重功能减少，或截骨后出现背侧移位，因而导致其他跖骨头负重增加重，引起二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛。籽骨脱位在拇外翻的发生发展中起关键作用，胫侧籽骨的位置被作为术式选择和术后疗效评价的有力依据。本研究试图通过探讨拇外翻微创技术治疗前后的症状和x线，观察第一跖趾关节籽骨的复位情况，同时确定籽骨变化与胼胝痛的关系，因而指导在临床工作中注意畸形的纠正或处理。
1资料与方法
1.1临床资料
本研究病例来自本院骨科2012年5月～2013年11月住院实行微创技术（第一跖骨远端截骨术）治疗拇外翻患者，共59例112足；男5例，女54例；平均年龄45.3岁。通过摄负重正侧位X线片测量拇外翻角（HVA）为1，6°～75°，平均（35．2°±8．6°），第1、2跖骨间角（IMA）为9°～21°，平均（13．5°±3．1°）所有病例均出现拇囊炎，其中轻度20例，中度35例，重度4例。
1.2治疗方法
患者取仰卧位，双踝以上5 cm悬于手术床边，消毒铺巾后局麻，以15号小圆刀于第1跖趾关节外侧做约0．3 cm切口，行外侧关节囊松解。在近节趾骨近端内侧做约1 cm切口，直达趾骨骨膜。用骨膜剥离器由远端向近端分离关节囊，以削磨钻将跖骨头内侧骨赘截除，以骨锉挫平，不使其有棱角。在第1跖骨颈内侧做0．3 cm切口，直达跖骨，以削磨钻由远向近做斜形截骨，用手法将截骨远端跖骨头向外侧推约1个骨皮质，并使截骨远端向跖侧移位，使半脱位跖趾关节复位。术毕以生理盐水反复冲洗切口，以1.5cm直径的中号绷带卷作为分趾垫，放于第1、2趾蹼间，用绷带绕过踝关节作“8”字包扎，将足拇趾固定成轻度内翻位。再用胶布条作第1、2，趾蹼间固定，10 cmx20 cm的宽胶布将前足作环形固定。术后摄足正侧位X线片观察截骨矫正效果。术后穿前开口硬底鞋，可适当下床活动，以生活自理为度。下肢抬高约50。促进下肢静脉回流，减轻肿胀及疼痛；观察拇趾血运及伤口渗血情况；术前术后均不应用抗生素，仅口服活血、消肿、止痛药物。术后2周内尽量避免下地负重行走，术后第2天换药，根据术后正侧位X线片了解截骨情况，重新调整包扎。绷带要直到术后第六周方可拆除，穿宽头平软底鞋，但仍需每日进行拇趾内翻功能锻炼，加强拇展肌肌力。
1.3观察指标
胫侧籽骨位置的测量（测量以美国足踝外科协会制定的标准执行）：①胫侧籽骨位于第l跖骨骨中轴线的内侧同时不能与其相接触；②第1跖骨的中轴线应该与胫侧籽骨的外侧缘刚刚接触；③胫侧籽骨的位置处于②和④之间；④第1跖骨的中轴线把胫侧籽骨平分；⑤胫侧籽骨的位置处于⑥和⑦之间；⑥第1跖骨的中轴线刚好触及胫侧籽骨的内侧缘；⑦胫侧籽骨应在第1跖骨中轴线的外侧同时不与其相连。术后远端跖骨块位置结构：跖屈跖移或者非跖屈跖移。胼胝、胼胝痛：对研究对象进行分组并且使用VAS量表计算记录。
1．4研究手段与方法
x线进行术前及术后对比分析，标准负重正侧位，内侧纵弓顶角的测量并且详细记录胼胝、胼胝痛发生率及跖骨远端位移位情况。对研究对象进行分组：疼痛加剧组、疼痛缓解组，并使用VAS量表计量。根据远端跖骨块的位置不同再分为跖屈跖移（向背侧成角）组、非跖屈跖移组。对内侧纵弓顶角差的差异进行组间比较。
1．5统计学处理
应用SPSSl3．0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x：检验，P<0．05为差异有统计学意义，P<O．01为差异有显著统计学意义。
2结果
2．1 HAV术后结果
见表1。HAVA与IMA术式手术前与手术后12周对比拇外翻角（HVA）纠正分别都得到明显的临床效果，统计学差异明显（P<0．01）。
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2.3 HAVA与籽骨复位的关系
根据患者术前术后胫侧籽骨位置纠正效果，分为无效、差、有效3组。与术前比较无变化者为无效，较术前脱位更为明显者为差，以胫侧籽骨位置较术前纠正者为有效。其中轻度HAV有效16例，中度HAV有效20例，重度HAV有效22例，重度HAV无效1例。使用微创技术后不同等级HAV的籽骨位置都得到改善，然而在不同等级之间位置纠正无明显相关。
2.4术后患者VAS等级
疼痛加重组4足，包括向背侧成角2足的跖屈跖移位，非跖屈跖移位2足；疼痛缓解组55足，包括向背侧成角42足的跖屈跖移位，非跖屈跖移位13足。比较内侧纵弓顶角差在手术前后在各组间存在的差异。结果分析：①术后远端跖骨块位置情况与术后胼胝及胼胝痛的变化关系比较，P<O．05；②手术前后内侧纵弓顶角差与术后胼胝及胼胝痛的变化关系比较，P<0．05；③手术前后内侧纵弓顶角差与术后远端跖骨块位置情况关系比较，pc=0．05。差异均有统计学意义。
3讨论
3．1拇外翻与胼胝痛
传统的拇外翻矫形术方法种类繁多，达200多种，但对软组织损伤大，术后要作内固定，或加石膏外固定，致使部分患者出现跖骨头下疼痛等并发症。改良McBride手术在治疗轻中度拇外翻畸形时成功率较高，若HVA需要矫正超过20。时，使用联合使用跖骨截骨术以达到更好的效果。而运用截骨手术治疗拇外翻后易导致并发症第一跖骨短缩，现多数学者认为当第一跖骨短缩后，失去了长时间传导负重功能，因而易产生应力骨折和跖骨痛【1】。当出现第一跖骨短缩，则继发第二跖骨头过度疲劳，常发生顽同性的跖侧角化痛或胼胝。
3．2拇外翻与籽骨脱位
随着拇外翻的发展和足部生物力学结构的紊乱，第一跖趾关节产生一系列病理改变。第一跖骨内翻使跖骨头向外移动，胫侧籽骨在拇收肌、拇短屈肌和拇横韧带等结构的牵拉下维持原位，籽骨相对于跖骨头向外移动，跖骨头跖侧骨嵴被磨平，籽骨失去了在跖趾关节伸屈运动中的滑车作用。此外，籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。使拇外翻畸形慢慢加重。
在临床研究中，由于籽骨脱位在拇外翻的发生发展中起重要作用，胫侧籽骨的位置被用作为手术术式选择和术后疗效评估的关键指标问。胫侧籽骨的位置恢复满意，跖骨籽骨系统重新恢复力学平衡，出现拇外翻的复发儿率则低。相同地，胫侧籽骨脱位有否得以恢复义被作为拇外翻足矫形术后疗效评价的关键指标。
3．3微创术与耔骨脱位和胼胝痛
温建民教授创立的中西医结合治疗拇趾外翻新方法成为国内微创术式的代表。其主要技术特点为：小切口局麻微创技术，进行第一跖骨头内侧骨赘刮磨以及第一跖骨头颈截骨、运用正骨手法纠正拇趾第一跖趾关节半脱位及拇外翻畸形，一、二趾蹼间夹垫及“8”字绷带外固定的方法。通过近lo年的随访结果表明，优良率占98．5％。与国内外传统术式相比，优良率提高了4．5％（国外）和14．5％（国内）。本手术方法具有切口小、痛苦少、术后即能下地活动、生活能自理、恢复快、畸形纠正满意、不影响或改善足部生物力学分布特点、费用低等优点。
本临床研究中，胼胝或胼胝疼痛术后有加重4足，剩下55足均不同程度的缓解。术后远端跖骨块位置情况与术后胼胝及胼胝痛的变化比较，P<0．05；手术前后内侧纵弓顶角差与术后胼胝及胼胝痛的变化比较，P<O．05；手术前后内侧纵弓顶角差与术后远端跖骨块位置情况比较，P<0．05，差异均有显著性。由此推断截骨远端跖骨块跖移和跖屈程度与足内侧纵弓顶角的变化有着良好的关系，即截骨远端跖骨块如果有足够的跖移和跖屈活动度能够减小足内侧纵弓顶角，弥补冈短缩而导致的内侧纵弓高度的降低，从而降低胼胝及胼胝痛的发生率。
胫侧籽骨移位情况术前术后对比（以第一跖骨轴线为基准）：术前内侧0足（占0％），外侧42足（占71.19），通过17足（占28.81）；术后内侧 10足（占16.94），外侧0足（占O％），通过49足（占83.06）。术前的胫侧籽骨位置和术后胫侧籽骨位置差异有统计学意义。由此可见，通过HAV微创技术后，可以纠正HAV引起的畸形，第一籽骨位置得到了不同程度的纠正恢复，证实了HAV微创技术对籽骨的复位有出色的疗效。
总之，临床上运用了中西医结合微创技术来矫正拇外翻畸形，并且通过术后随访患者，将得到的籽骨复位及胼胝疼痛等资料进行统计学分析，证实该术式对恢复拇外翻足的生物力学功能和解剖结构有着良好的效果，同时进一步证实了对拇外翻足进行负重位的x线测量在术前指导及手术疗效的评估上有突出意义。
参考文献：
[1]王勇，林格生.微创技术治疗拇外翻对籽骨复位和胼胝痛的临床观察[J].中国现代医生，2011，49（9）：38-40.
论文作者:杜晓彬
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：跖骨论文; 胼胝论文; 术后论文; 外翻论文; 顶角论文; 位置论文; 远端论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;