深化医药卫生体制改革——2.发挥政府办医职能作用 推动深化医药卫生体制改革，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,体制改革论文,职能作用论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》出台。五年来，医药卫生体制改革快速推进，取得了阶段性成效，但距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有一定差距。党的十八届三中全会通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革”。2014年的《政府工作报告》提出，要“推进医改向纵深发展”。为推动医药卫生体制关键领域改革取得突破性进展，中央组织部、国家卫生和计划生育委员会、国家行政学院共同举办了“省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班”。《行政管理改革》特别邀请原卫生部部长高强等对深化医药卫生体制改革进行深入探讨，分析当前改革的难题，提出下一步深化医改的初步思路。 当前，深化医改到了爬坡过坎的关键时期。十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)提出，要“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革”。李克强总理在2014年的《政府工作报告》中进一步提出，要“推进医改向纵深发展”。为贯彻落实党中央、国务院的要求，发挥财政职能作用，推动关键领域改革取得突破性进展，我们进行了深入探讨，提出了下一步深化医改的初步思路。 一、政府卫生投入政策与医疗卫生事业改革发展 新中国成立以来，我国政府卫生投入政策经历了数次变化，从计划经济时期到体制转轨时期，再到社会主义市场经济时期，呈现出了不同的阶段特点，反映了我国医药卫生体制改革与医疗卫生事业发展的成就和方向。 (一)新一轮医改政府卫生投入的特点 2009年3月，党中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，以“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”为主线，明确了新一轮医药卫生体制改革的目标和相应的政府卫生投入政策，主要有以下特点： 1.建立健全支持政策体系。初步建立了对基本医疗保障、公共卫生、医疗服务体系三大方面的投入政策，以及鼓励社会资本办医和补充医疗保险的税收优惠政策。其中，对基本医疗保障的投入包括对新农合、城镇居民医保、城镇职工医保“三险”以及城市医疗救助、农村医疗救助、疾病应急救助“三救”的补助；对公共卫生的投入包括对基本公共卫生服务、重大公共卫生服务项目的补助以及对专业公共卫生服务机构经费的保障；对医疗服务体系的投入包括对基层医疗卫生机构、村卫生室和公立医院的投入。 2.投入力度快速增强。2009-2013年，全国财政医疗卫生累计支出30682亿元，年均增幅达31.4％，比同期全国财政支出增幅22.2％高出9.2个百分点，医疗卫生支出占财政支出的比重从2008年的4.4％提高到2013年的5.9％。其中，中央财政医疗卫生累计支出9143亿元，年均增幅33％，比同期中央财政支出增幅17.2％高出15.8个百分点，医疗卫生支出占中央财政支出的比重从2008年的2.28％提高到2013年的3.78％。 3.投入结构不断优化。政府卫生投入坚持“保基本、强基层、建机制”基本原则，合理调整投入结构，确保财政资金花在“刀刃”上。保基本，就是要从我国仍处于社会主义初级阶段的基本国情出发，本着解群众急需、各方可承受的原则做出合理选择，既尽力而为又量力而行。如连续6年提高新农合和城镇居民医保财政补助标准，从2008年的每人每年80元提高到2013年的280元；连续提高基本公共卫生服务经费标准，从2008年的每人每年15元提高到2013年的30元。强基层，就是要将更多的人力、财力、物力投向基层，全面增强基层医疗卫生机构的服务能力和水平。2009-2013年，中央财政投入近300亿元支持基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等。不断加大对人才队伍建设的投入力度，每年安排约10亿元。同时，中央财政投入重点向中西部地区倾斜，2009-2013年，中央财政对地方医疗卫生转移支付中，对中西部地区补助超过了80％。建机制，就是要推动医药卫生体制机制改革，突出政府花钱买机制。如，辽宁省铁岭市、河北省沧州市等地大力推进购买基本公共卫生服务，将财政资金拨付与医疗机构提供服务的数量和质量挂钩，有效调动基层医疗卫生机构提供服务的积极性。 (二)五年医改成效明显 在党中央、国务院的正确领导下，五年来政府办医职能得到强化，医药卫生体制改革快速推进，取得了阶段性重大成效。一是人民群众得实惠。个人卫生支出占卫生总费用的比重从2008年的40.42％下降到2012年的34.34％。从国际比较来看，我国广义政府卫生支出占卫生总费用的比重达到55.96％，比2008年提高了6个百分点，已经超过了中高收入国家55.7％的平均水平。二是卫生事业得发展。2012年，全国医疗卫生机构拥有床位572万张，比2008年增长42％；卫生人员总数达到912万人，比2008年增长26％；固定资产原值达到11588亿元，比2008年增长78％。三是医务人员受鼓舞。从2009年起在公共卫生和基层医疗卫生事业单位实施绩效工资制度，基层医务人员收入得到有效保障。同时，完善内部人事和收入分配机制，一定程度上调动了医务人员的积极性。四是人民健康得改善。我国人均期望寿命从2005年的73岁提高到2010年的74.8岁，5年间增长了1.8岁，成绩非凡、国际罕见。孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率等指标也持续下降。 实践证明，医改方向正确、路径清晰，措施有力、成效明显。但随着改革不断深入，长期积累的深层次矛盾和问题也日益凸显，改革任务依然艰巨。突出表现在：“强基层”力度不断加大，但存在“资金往下流，患者往上走”的问题；“保基本”水平不断提高，但医保基金和财政可持续性问题值得关注；基本药物制度稳步实施，但群众药品费用负担仍然较重，部分药品价格虚高，收受回扣等问题依然突出；“建机制”开局良好，但以公立医院改革为核心的体制机制变革迟缓，群众在城市大医院仍存在“看病难、看病贵”等问题。 二、典型国家医疗卫生体制及其改革经验 “它山之石，可以攻玉”，研究典型国家医疗卫生体制及改革的经验教训，可以为我国医疗卫生体制改革提供借鉴。 (一)国际上三种主要的医疗卫生体制模式 1.国家医疗保障体制。代表国家有英国、加拿大、澳大利亚等英联邦国家、俄罗斯以及北欧国家等。政府承担筹资的主要责任，医院以公立为主，向全体国民提供免费或低收费的医疗服务。其优点是公平性较强，全体国民可免费或低付费地公平享受基本医疗服务。其缺点在于，政府包揽医疗服务必然带来低效率，看病住院等待时间过长，且政策刚性强、政府负担较重，在经济增速下滑时往往缺乏调整空间。 2.私人医疗保险体制。主要是美国。医疗保障以私人医疗保险为主，主要由雇主为雇员及其家庭成员提供，政府只对老年人、低收入家庭、残疾人等弱势群体提供政府医疗保障计划，医疗服务体系中私立医疗机构占主导。其优点是效率较高，医疗服务机构和医生有提高医术、提供更多优质服务的内在动力。其缺点在于公平性较差，美国是OECD国家中唯一没有实现全民医疗保障的国家；且医疗费用也较高，2011年美国卫生总费用占GDP的比重达到17.9％，在OECD国家中是最高的。 3.社会医疗保险体制。如德国、法国、日本、韩国及中东欧转轨国家等。强调社会共济筹资，以雇主和雇员缴费为主，政府对部分人群给予补助。医疗服务体系多元化，部分国家以公立医疗机构为主，如法国公立医院床位数占总量的65％，而日本公立医院则只占3％左右。个人需自付一定的费用。这一体制的优点是结合了国家医疗保障体制和私人医疗保险体制的优点，在筹资和保障水平上具有较大的政策调整空间。缺点是对国家管理水平的依赖程度较高，需要复杂精细的制度设计及机构执行力。 (二)不同国家医疗卫生体制的特点及改革趋势 1.发达国家和欠发达国家均没有统一的制度模式。一国采取何种医疗保障体制，除适应本国的经济发展水平外，还深受其政治理念、社会价值观和历史文化传统等多重因素的影响，并没有统一的制度模式。如同为发达国家，美国奉行充分竞争的自由市场经济，实行私人医疗保险体制；英国和加拿大认为医疗是公民的一项“权利”，实行国家医疗保障体制；法国、德国、日本基于社会市场经济理论，主张国家、社会、个人责任的平衡，实行社会医疗保险体制。同为欠发达国家，俄罗斯、巴西、印度实行国家医疗保障体制，墨西哥、埃及、智利实行社会医疗保险体制。此外，前苏联解体后，许多东欧国家纷纷从国家医疗保障体制转变为社会医疗保险特色较强的体制。 2.各国医疗卫生体制趋向融合。各主要发达国家都经历了人口老龄化加速、疾病谱中慢性病增加、医疗费用快速上涨等相似阶段，吸收别国经验、改革医疗卫生体制成为共性选择。原本实行私人医疗保险体制、高度市场化的国家，开始更多地引入社会医疗保险因素。如美国奥巴马医改转变了过去公民自愿参加私人医疗保险的做法，规定除少数特定人员外，所有公民都必须参加某种形式的医疗保险。实行国家医疗保障体制的国家也开始引入市场机制。如英国撒切尔夫人时代开始进行的“内部市场化”改革，其核心是引入市场机制，将医疗服务购买者和服务提供者分离，通过第三方支付机制促进医疗机构之间的竞争，提高医疗卫生体系运行效率。 3.逐步走向多元化和“混合筹资”。同为社会医疗保险体制，法国以公立医院为主，德国公立、私立医院大约各占一半，日本则以私立医院为主。在政府包揽医疗服务的英国，近年来为缓解患者排队时间较长、政府负担较重等问题，也积极鼓励私立非营利性医院的发展。2011年，英格兰地区私人资本创立的非营利性基金会医院的总数达到了137家。在巴西、印度、智利等发展中国家，私立医院所占比例也达到了一半或一半以上。 4.注重在“公立系统”内部引入市场机制。赋予公立医院独立法人地位，完善法人治理结构，是国家医疗保障体制和社会医疗保险体制国家的共同做法。如英国于20世纪90年代实行“医院托拉斯”(Hospital Trust)改革，医院设有董事会，在人事和财务上有较大的自主权。加拿大无论是公立医院、联邦医院和私立医院，一般都建立了完善的法人治理结构，医院日常运营由医院管理层负责，重大事项要向董事会或理事会报告。在德国，绝大多数公立医院已完成法人化改革，实现管办分开。 从国外典型国家医疗改革的实践经验分析，我国医疗卫生改革应着重处理好以下四个方面的关系： 一是政府与市场的关系。要将政府职能与市场机制有机结合起来，政府既不能大包大揽，也不能全部推给市场。政府实现公益性目标，并不意味着全部由政府包办，应尽可能发挥市场机制作用。还可以通过购买服务实现公益性目标。我国公立医院改革尤其应借鉴国际先进经验，加快推进法人治理结构建设，激活创新活力。 二是公平与效率的关系。“公平”意味着要促进医疗卫生的公平性和可及性，实现“人人享有基本医疗卫生服务”，要加大对群体之间、地区之间、劳资之间、代与代之间享受医疗卫生资源的调控；“效率”意味着要体现需方“多缴多得”和供方“多劳多得”、“优劳优得”，调动各方面投入医疗卫生事业的积极性。应借鉴国际上典型国家经验教训，正确处理好公平和效率的关系。 三是激励与约束的关系。要通过科学的制度设计，建立医疗服务机构、医疗保险机构、患者等利益相关者之间有效的激励约束机制，激励他们向着提高医疗卫生体系运行效率的方向共同努力。 四是中央与地方的关系。要根据外部性、信息处理的复杂性和激励相容的一般原则，合理划分中央和地方政府在医疗卫生领域的职责。要正确处理好中央顶层设计与尊重地方首创精神的关系，发挥中央和地方两个积极性，给地方留有合理的改革和发展空间。 三、新形势下推动深化医药卫生体制改革的初步思路 十八届三中全会《决定》和2014年的《政府工作报告》，对深化医改工作提出了新的要求。面对新形势、新任务，医药卫生体制改革还需加快步伐，正视改革中仍然存在的突出矛盾和问题，摆脱利益固化的藩篱。初步思路是，通过完善医疗卫生筹资机制和统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，建立“一个机制”和“三大体系”。即多元化、可持续的医疗卫生筹资机制；现代化管理、分级诊疗的医疗服务体系；专业化经办、多层次支撑的医疗保障体系；价格透明、规范有序的药品生产流通体系。最终实现群众“看病难、看病贵”明显缓解，医务人员积极性明显提高，医疗技术和服务水平大幅提高，政府保障能力可持续性增强的改革目标。 (一)平衡政府、社会、个人之间的责任，建立多元化、可持续的医疗卫生筹资机制 完善筹资机制的关键是要明确政府、社会和个人的责任，实现合理分担，确保政府财政可持续、社会多参与、个人可承受。 1.政府要进一步加大投入，增强医疗卫生公平性。一是继续支持加强薄弱环节建设。包括继续支持“强基层”，特别是进一步加强基层卫生人才队伍建设。二是随着经济社会的发展逐步提高保障水平。进一步提高新农合和城镇居民医保财政补助标准，2014年提高到每人每年320元，之后还要建立可持续的医保筹资增长机制。2014年人均基本公共卫生服务经费标准也将由30元提高到35元。三是支持关键领域改革，以投入促改革。大力支持公立医院改革，并通过建立健全公立医院补偿机制，撬动公立医院的体制机制综合改革。2014年，全国财政预算安排医疗卫生支出10071亿元，比2013年增长10.5％，比同期全国财政支出增幅9.5％高1个百分点。其中，中央财政预算安排医疗卫生支出3038亿元，比2013年增长15.1％，比同期中央财政支出增幅8.6％高6.5个百分点。 2.强化个人责任意识，单位切实履行缴费责任。一是适时适度提高个人缴费比例。2012年我国城镇职工医保单位和个人缴费比例为3.4：1，新农合政府和个人筹资比例为4.6：1，城镇居民医保为3.6：1，而国际上雇主与雇员各分担50％是普遍做法。可考虑将城镇职工医保单位与个人的缴费比例逐步调整到1：1，新农合和城镇居民医保政府和个人的筹资比例逐步回归到制度建立初期的2：1。二是借鉴多数发达国家的做法，研究退休人员参保缴费政策，并在中央层面对职工退休前的最低缴费年限作出统一规定。三是要切实加大监管力度，确保单位按照法定基数和比例及时足额缴费。四是合理确定医保报销比例。目前，城镇职工医保实际报销比例平均已达到70％以上，新农合和城镇居民医保实际报销比例平均在55％左右，可进一步提高，但不宜超过70％，从而为商业保险发展留出空间。 3.引导社会资本投入，形成多元化筹资机制。一是要制定并落实区域卫生规划，严格控制公立医院的建设规模和标准，给社会资本办医留出空间。二是政府要落实对社会办医的扶持政策，切实解决“弹簧门”、“玻璃门”问题，为社会资本办医创造公平的发展与竞争环境。根据医改“十二五”规划，2015年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的20％左右。可考虑再用五年时间，在“十三五”末期，将这一比例提高到30％，形成多元办医格局。 (二)以公立医院改革为核心，建立现代化管理、分级诊疗的医疗服务体系 1.去行政化，建立中国特色现代医院管理制度。十八届三中全会《决定》明确提出，要加快事业单位分类改革，“逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别”。刘延东副总理在福建省调研时也多次指出，要建立中国特色现代医院管理制度。所谓现代医院管理制度，这应包括两方面含义，首先是要实现法人治理、权责明确、全员竞聘、多劳多得、运转高效，其次要有利于满足群众日益增长的就医需求，有利于调动医务人员的积极性，有利于增强财政和医保基金的可持续性，实现三方共赢。具体来说，应主要包括四项措施：一是落实政事分开，赋予公立医院独立法人地位。二是完善法人治理结构，在医院内部建立规范的“理事会+监事会+院长负责制”的制度。三是根据公立医院作为特殊事业单位的特点，在用人机制和薪酬制度方面赋予必要的自主权。四是逐步使医生脱离“单位人”身份的制约，开展多点执业，形成按需流动的人事机制。比如，福建省三明市在完善治理结构和人事、收入分配制度等方面进行了有益探索，已取得了良好成效。在推进公立医院改革的同时，应同步推进教育、科研等事业单位改革，以协同推进、减弱改革压力。 2.推进价格机制和医药分开，形成以医疗服务收入为主的医院收入结构。2012年我国医疗机构门诊收入中药品和检查化验收入占到了80％，应采取多种措施，调整医疗机构收入结构，提高技术服务收入占比。一是推进价格机制改革，提高医疗服务价格，使其向医务人员劳动价值回归。二是推进医药分开和检查互认。借鉴多数发达国家的经验，实行严格的医药分开制度，弱化和分离医疗机构门诊药房，患者凭处方到零售药店购药。同时，积极推进医疗机构间检查结果互认，减少重复检查，鼓励地方建立区域性检查检验中心。三是理顺改革以药补医机制后的补偿渠道。医疗机构提供的服务应主要通过医保基金和个人付费获得补偿。对公立医院要合理确定建设规模和标准，对符合区域卫生规划的基本建设、设备购置等支出，由政府予以足额安排。 3.进一步提升基层医疗卫生机构服务能力，深化综合改革，实现分级诊疗和有序就医。要逐步将城市大医院医生从看“小病”中解脱出来，实现分级诊疗、首诊负责、双向转诊。进一步加强基层能力建设，继续加大对基层医疗卫生机构关键设备的投入力度和人才培养力度。应以事业单位改革为契机，推进基层医疗卫生机构编制、人事、收入分配等综合改革。同时，取消部分地区实施的“收支两条线”财务管理办法，全面推行购买服务。对公办、民营基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生和基本医疗服务，通过政府购买服务的方式，按照服务数量、质量和成本核定财政补助和医保补偿金额。 (三)以大病保障为重点，建立专业化经办、多层次支撑的医疗保障体系 1.建立健全大病保障机制，提高大病保障水平。目前新农合和城镇居民医保实际报销比例平均仅在55％左右，城镇职工医保基金收入的40％左右被划入了个人账户，不能用于统筹基金保障大病。为提高城乡居民大病保障水平，一是要进一步提高新农合和城镇居民医保等基本医疗保险的筹资和保障水平，并研究建立与筹资水平相适应的待遇调整机制；二是要加快推进城乡居民大病保险制度建设，将大病医药费用的实际报销比例提高到70％左右；三是降低城镇职工医保基金划入个人账户的比例，最终取消个人账户，实行门诊统筹，减少资金在个人账户中的低效沉淀。 2.加快推进医保支付方式改革，实现经办专业化。要发挥医保经办机构第三方支付机制的监管作用，改变信息不对称的弱势地位，关键在于经办的专业化和管理的精细化，要打造专业化的人才队伍，对医疗机构和医务人员行为实现有效引导和监督。大多数国家都通过改革医保支付方式，实现控制医疗费用增长和改善医疗机构内部管理的多重目的。一方面，我国要加快推进按病种付费、按人头付费、总额预付等医保支付方式改革步伐。另一方面，还要完善配套政策措施，防止医疗机构推诿病人、减少服务数量、降低服务质量。 3.促进政事分开，实现经办多元化。目前医保经办机构为全额财政拨款事业单位，一个地区一种保险仅有一家保险经办机构。应打破现有格局，促进经办机构之间的竞争，给予参保人选择经办机构的权利。应按照事业单位改革去行政化的要求，推进政事分开，实现医保经办机构的法人化和多元化。承担医保基金的运作和管理的经办机构，既可以是商业保险机构，也可以是事业单位性质或其他类型的专业管理机构。 4.鼓励发展补充医疗保险，建立多层次的医疗保障体系。随着城乡居民收入水平的提高，群众对个性化、高端的医疗服务需求越来越多，而我国补充医疗保险和商业医疗保险的发展还较为缓慢，不能满足群众需求，客观上对基本医疗保险造成较大压力。应采取有效措施，积极鼓励发展补充医疗保险和商业医疗保险，避免让基本医疗保险承担“无限责任”。 (四)以降低虚高药价为目标，建立价格透明、规范有序的药品生产流通体系 2012年，我国药品总费用达到1.19万亿元，占卫生总费用的40.4％，而欧美国家药品费用占卫生总费用的比重一般不超过20％，其他亚洲国家也一般不超过30％。我国群众药品费用负担过重的问题仍然突出。 1.实行“出厂价”管理，促进价格透明。可考虑不再制定药品最高零售指导价，而实行“出厂价”管理，核心是强制要求药品生产企业将“出厂价”标注在商品外包装上，使其成为价格管理的主要依据。对生产企业虚列成本费用、“出厂价”标注不实的要加大处罚力度。让出厂价到最终零售价之间的差价浮出水面，有利于增强价格透明度，方便消费者和政府部门的监督。当然，在价格政策上要对创新药和临床价值较高的仿制药予以倾斜，体现优质优价。 2.考虑赋予医疗机构一定的自主采购权，调动其降低药品价格的积极性。改革药品省级集中招标采购机制，赋予医院一定的自主采购权，允许将部分进销差价留归医院，使药品采购价成为医院的成本而非收入来源，提高通过与药商谈判降低药品采购价格的积极性。配套实行医保“打包付费”方式改革，使医院不再有提高药品零售价格的利益驱动，建立起控制药品费用的有效机制。要加大纠风工作力度，严厉打击开单提成、收受回扣等商业贿赂行为，大力整顿药品流通秩序。 3.大力发展药品零售业，促进门诊药品销售向零售药店转移。我国零售药店数量较多，竞争较为充分，药品加价率也较低。要按“医药分离”改革目标，通过实行医药分开制度，促进医疗机构门诊药品零售业务向零售药店转移，使零售药店成为药品销售的主要渠道。标签：医疗卫生论文; 公立医院改革论文; 医疗体制改革论文; 基层医疗机构论文; 医疗体系论文; 政府支出论文; 价格改革论文; 政府工作报告论文; 社会保险论文; 政府服务论文; 医改论文; 医疗论文; 医保论文;