董吴平
海南医学院附属医院创伤中心海南海口570102
【摘要】目的：考察前后路结合减压固定术在颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者中的应用效果。方法：回顾性分析接受单纯前路减压固定术治疗的颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者43例（对照组）和同期接受前后路结合减压固定术治疗的颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者29例（观察组）。比较两组患者的术中情况、神经功能变化和术后并发症。结果：观察组手术时间为（222.0±19.3）min，显著长于对照组的（71.0±8.9）min（P<0.01），观察组术中出血量为（556.7±51.3）ml，显著高于对照组的（165.6±56.3）ml（P<0.01）。观察组术后下床时间（62.1±17.3）d，显著短于对照组的（95.4±22.9）d（P<0.01）。两组患者术前JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后JOA评分为（11.0±3.5）分，显著高于对照组的（8.0±4.9）分（P<0.01）。治疗前两组患者Frankel分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。观察组发生不良反应3例，对照组发生2例，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：前后路结合减压固定术手术复杂术中耗时长但效果良好患者神经功能恢复更快，对于存在有前后路压力患者具有应用价值。
【关键词】颈椎骨折；脊髓神经损伤；术式；疗效
【中图分类号】R683.2【文献标识码】A
颈椎骨折往往会伴随脊髓损伤，具有较高的致残率[1]。对于有条件接受手术治疗的患者，手术治疗是其最好的治疗方法[2]。目前对于颈椎骨折的手术治疗包括前路手术、后路手术和前后路联合手术三种术式[3]。前路手术具有手术相对简单的优点，但关节突和椎体复位效果较差[4]。后路手术存在适应证较小且脊髓前方减压效果较差的缺点[5]。联合手术虽然具有全面减压和增加颈椎稳定性的优势，但存在手术难度和危险性较高的缺点[6]。因此，对不同术式治疗颈椎骨折合并脊髓神经损伤患者的临床效果回顾分析以探讨更为合理有效的手术方法具有重要意义。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年5月～2014年5月我院骨科收治的行单纯前路减压固定术治疗的颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者43例设为对照组，选取同期接受前后路结合减压固定术治疗的颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者29例设为观察组。其中男性45例，女性27例；年龄18～50岁，平均年龄（37.6±12.5）岁；车祸伤35例，重物砸伤25例，高处坠落12例；30例C3～C4段椎体损伤，26例C5～C6段椎体损伤，16例C7～T1段椎体损伤；受伤至入院时间为1h～3d，平均为（1.7±0.5）d。两组患者在男女比例、年龄、受伤原因、颈椎损伤节段及受伤至入院时间等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2方法入院后均先进行顾客常规护理包括：颈部制动、低流量氧气治疗和心电图监护。应用加急强的松龙30mg/kg进行冲击治疗，并预防性给予奥美拉唑防治应激性溃疡的发生。
1.2.1前路手术方法在颅骨牵引下进行手术，插管全麻，切口位于锁骨上3～5cm，依据骨折位置进行调整。采用颈动脉内前侧入路，切开皮肤和皮下组织，辨认胸锁乳突肌前缘，向外分离颈动脉鞘直至达到椎体前部。将气管和食管的中线结构向对侧牵拉，钝性玻璃椎前筋膜上的组织后切开筋膜并剥离颈部肌肉。再次透视确定病椎和椎间盘，行椎间盘或椎体次全切。再次透视后植入合适大小钛合金网并用锁定钢板前路内固定。测试颈椎稳定性良好后冲洗伤口，置管引流，缝合伤口。
1.2.2联合手术方法插管全麻，取经后正中纵切开，露出病椎及上下一个椎体，给予复位，若复位困难则切除小关节突，15例行棘突缝合固定，9例行侧块固定，5例行椎弓根固定，负压引流，缝合伤口，在护士的帮会组下牵引患者改变至仰卧体位，行前路减压内固定方法同前。
1.3术后处理术后均给予预防性抗生素治疗7d，使用激素和利尿剂治疗3～5d，并预防性应用奥美拉唑。引流管于术后1～2d拔出，术后7～10d拆线。术后3d后开始进行康复训练。
1.4观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量和首次下床时间，分别于治疗前和治疗后4个月统计患者的JOA评分和Frankel分级并记录不良反应发生率。
1.5统计学方法应用SPSS20.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中情况比较观察组手术时间显著长于对照组且出血量显著低于对照组。具体见表2。
2.4两组患者手术后并发症发生率比较观察组发生不良反应3例，均为吞咽困难；对照组术后并发症发生2例，1例吞咽困难，1例神经根损伤。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（x2=0.869，P>0.05）。
3讨论
发生颈椎骨折脱位后均应及早进行手术治疗[7]。公认的手术时间窗为72h，若错过时间窗则应当在伤后7d后择期手术[8]。颈椎骨折患者约有70%并发脊髓神经损伤，脊髓神经损伤患者可能出现呼吸功能障碍、肺部感染、泌尿系统功能障碍、褥疮和恶液质等并发症导致死亡[9]。对于手术术式的选择的争议较多。部分学者认为，前路手术操作方便，伤口较小效果优秀因此推荐优先使用。但由于对于部分关节突脱位的患者无法在直视下进行复位，增加了手术难度和风险[10]。联合手术也可以进一步分为一期手术和分期手术，已有大量研究证实两者的临床疗效无统计学差异[11]。但由于一期手术降低了患者麻醉风险且可以及早减压固定因此本研究均选择一期手术。有研究者认为先行前路减压再行后路固定可以减少神经功能的损伤[12]。但考虑到前路手术入路较深，器械对脊髓的刺激较大可能加重脊髓神经损伤因此本研究中选择了现行后路手术的治疗方法。先从后路进行椎管减压，扩大椎管容积方便进行前路手术时进行操作，以降低神经损伤提高手术安全性。
研究证实，观察组患者手术时间和术中出血量均显著高于对照组，提示联合治疗手术方法更为复杂和耗时。然而由于本组治疗患者多为年轻人，体质较好，均未出现不能耐受一期手术的病例，因此两组手术均获成功。而通过对比两组患者的JOA评分和Frankel分级发现，观察组患者的术后神经功能显著优于对照组。其原因有二，一是通过前后路联合手术可以彻底减压、固定因此患者是神经功能得到更好的恢复。二是通过先行后路减压增加了前路手术的操作空间，减少了手术器械与神经的接触降低了损伤。而通过比较两组患者的首次下次时间发现观察组患者的首次下床时间显著早于对照组，与术中情况相悖。其原因可能是观察组患者的固定效果更好且神经功能恢复更快。而马迅等[13]，认为前后路联合手术虽然可以彻底解除压迫但会引起颈椎三级运动空间扩增导致颈椎不稳。而本研究结果证实联合手术非但不会导致颈椎不稳还可以有效提高患者的恢复速率。在对两组患者的术后不良反应进行比较中发现，观察组虽然手术时间长于对照组，但术后不良反应与对照组无统计学差异。值得注意的是对照组中出现一例神经根损伤提示前路手术据有一定的风险性。
综上所述，应用前后路结合减压固定术在颈椎骨折伴脊髓神经损伤患者的治疗中具有良好的临床效果，改善患者预后具有临床应用价值。
【参考文献】
[1]DaneshvarP,RoffeyDM,BrikeetYA,etal.Spinalcordinjuriesrelatedtocervicalspinefracturesinelderlypatients:factorsaffectingmortality[J].TheSpineJournal,2013,13(8):862-866.
[2]AarabiB,MirvisS,ShanmuganathanK,etal.Comparativeeffectivenessofsurgicalversusnonoperativemanagementofunilateral,nondisplaced,subaxialcervicalspinefacetfractureswithoutevidenceofspinalcordinjury:Clinicalarticle[J].JournalofNeurosurgery:Spine,2014,20(3):270-277.
[3]MillerCP,BrubacherJW,BiswasD,etal.Theincidenceofnoncontiguousspinalfracturesandothertraumaticinjuriesassociatedwithcervicalspinefractures:a10-yearexperienceatanacademicmedicalcenter[J].Spine,2011,36(19):1532-1540.
[4]陈子华,徐俊,徐国香.前路手术治疗颈椎骨折脱位[J].南方医科大学学报,2011,31(8):1467-1468.
[5]NakashimaH,YukawaY,ItoK,etal.Posteriorapproachforcervicalfracture–dislocationswithtraumaticdischerniation[J].EuropeanSpineJournal,2011,20(3):387-394.
[6]李成祥.前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位并脊髓损伤临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(4):59-60.
[7]WaltersBC,HadleyMN,HurlbertRJ,etal.Guidelinesforthemanagementofacutecervicalspineandspinalcordinjuries:2013update[J].Neurosurgery,2013,60:82-91.
[8]FehlingsMG,VaccaroA,WilsonJR,etal.Earlyversusdelayeddecompressionfortraumaticcervicalspinalcordinjury:resultsoftheSurgicalTiminginAcuteSpinalCordInjuryStudy(STASCIS)[J].PloSone,2012,7(2):e32037.
[9]CashaS,ZygunD,McGowanMD,etal.ResultsofaphaseIIplacebo-controlledrandomizedtrialofminocyclineinacutespinalcordinjury[J].Brain,2012,135(4):1224-1236.
[10]赵建华,刘鹏.脊髓和脊柱损伤诊治的争议热点[J].创伤外科杂志,2012,14(1):1-4.
[11]周方宇,李锋,李光辉,等.一期和分期前后路手术治疗下颈椎骨折脱位的疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究,2010(1):42-45.
[12]祁文,刘汝专,潘汉升,等.一期前后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5):421-422.
[13]张勇鹏,马迅.颈椎病手术方式的选择[J].中国医疗前沿,2011,1:008.
论文作者:董吴平
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年8月第8期供稿
论文发表时间:2015/9/10
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