（江油市人民医院骨科 四川绵阳 621000）
摘要：目的 探讨关节镜下跟骨骨刺切除技术治疗跟痛症的临床效果。方法 回顾性分析2016 年8月至2017 年8月共12例顽固性跟痛症患者的临床资料，所有患者都接受了关节镜下骨刺切除治疗。分别采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle soci-ety，AOFAS）后足评分对患者术前和术后患足的疼痛和功能进行评估。结果 本组均获随访，随访时间3 ~12 个月。VAS 平均评分从术前的（7.07±0.28）分降至术后的（2. 11±0. 18）分，AOFAS 后足功能评分从术前的（52.69±10.04）分升至术后的（86.89±8.09）分，术前术后评分比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）。结论 关节镜下切除跟骨骨刺具有的较大的临床可行性和优越性，微创手术治疗的效果令人满意。
关键词：关节镜；跟骨骨刺；跟痛症；手术治疗
跟痛症是临床上常见病、多发病，多发生于40 ~70 岁的中老年人，多为单侧，也可为双侧。目前治疗方法有很多种，包括休息、口服非甾体类抗炎药、夜间夹板、足部支具、牵拉锻炼、体外冲击波、皮质类固醇激素注射及手术治疗。但尚无一种切实有效的疗法。笔者自2016 年8月至2017 年 月8对12 例顽固性跟痛症患者实施了关节镜下骨刺切除手术治疗，具有创伤小，短期随访疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般情况
本组12 例，其中男性5例，女性7 例；年龄52-70岁，平均年龄61 岁。左侧7 例，右侧5 例。经过系统保守治疗（至少两种以上方法包括理疗、外用药物、肢体锻炼、局部类固醇注射、穿矫形鞋等）6 个月以上效果不佳，且侧位X线片显示跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近可见骨赘形成，X线片上多呈鸟嘴样外观，骨刺的方向不与跟骨水平轴平行而指向足底。
1.2 手术方法
术前于患处标记疼痛部位。椎管内麻醉成功后患者取仰卧位，常规皮肤消毒、铺巾。在患侧大腿根部使用气囊止血带，通过跟骨结节、腓骨轴线定位跟骨骨刺的部位，分别做一 0.7cm 的皮肤切口，将带钝头的关节镜套管指向跟骨骨刺方向刺穿足底组织，并左右摆动使钝头的末端触及跟骨骨刺，以钝头穿刺芯钝性分离皮下组织和跖筋膜，建立一潜在的人工腔隙。按照关节镜下的三点操作原理，用刨刀清理跟骨骨刺周围干扰视野的软组织，完整地暴露跟骨骨刺。关节镜下探查可观察到跟骨骨刺位于跟骨结节的前下方，跖筋膜的深面。跖筋膜紧张、增厚，表面有结缔组织增生。用磨钻磨除跟骨骨刺至其表面光滑平坦，术中拍片证实跟骨骨刺已经完整切除。术后患侧足部加压包扎，抬高患肢体减轻肿胀。鼓励患者早期进行小腿三头肌牵伸训练。术后第1 天即可下床行部分负重活动，术后2 周恢复正常的负重活动。
1.3 疗效评定
患者过程中及治疗后随访期间均停用口服镇痛药物。采用疼痛视觉模拟评分VAS 和美国足踝外科治疗协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）后足功能评分。
1.统计学分析
采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。比较VAS 疼痛评分及AOFAS 后足功能评分在术前及术后的差异，以P <0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
本组12例患者术后未发生切口感染和深静脉血栓，神经损失等并发症。所有患者均获随访，时间3-12个月，无复发。VAS 平均评分从术前的（7.07±0.28）分降至术后的（2. 11±0. 18）分，AOFAS 后足功能评分从术前的（52.69±10.04）分升至术后的（86.89±8.09）分与术前相比差异具有统计学意义（P <0.05）。
3 .讨论
跟痛症是一个症状性名称，是由一系列疾病导致的足跟部疼痛症候群，每一部位的疼痛又各自一些疾病引起，多发生于40～70岁的中老年人，跟痛症是站立工作者、运动员及老年人的常见病，尤其以长期从事站立，身体肥胖者多见，可一侧或两侧同时发病，男性多于女性，男女比约2：1。如保守治疗6—12月无效后应考虑手术，手术方式包括：开放手术或采用关节镜下微创治疗。多年来跟痛症的发病原因一直有争论。1900年Plettner在患者的X 线片上偶然发现跟骨骨刺。此后，越来越多的学者报道了跟骨骨刺的成因及其与跟痛症之间的关系。目前，一些学者认为跟骨骨刺与跟痛症无关；也有部分学者认为尽管跟骨骨刺与跟痛症发病无关，但是骨刺形成后，有些患者又会加重跟痛的症状，甚至成为其新的病因。如同颈腰椎骨质增生一样，单纯的跟骨骨刺尚不能称其为症，但当跟骨骨刺合并了无菌性炎症产生局部症状，甚至影响跟骨的负重时，则跟骨骨刺即成为致病原因了。同样，跟痛症手术中跟骨骨刺的处理也存在着争议。对于大部分跟痛症患者，保守治疗能取得满意的疗效。如果经过系统的保守治疗6个月以上，患者的症状仍未得到明显缓解，可考虑手术治疗。手术方法主要分为开放性手术和微创性手术两大类。关节镜下跟骨骨刺切除治疗是跟痛症的一种新的微创技术，在关节镜下可行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、等治疗，均取得了满意的疗效。术中应特别注意手术治疗的彻底性。本术式与传统开放性手术相比，具有以下优势：a）由于创口只有0.7-1.0cm，因此手术切口和瘢痕小，术后患者疼痛轻，减轻了患者的痛苦。b）术后恢复快，缩短了住院时间，降低了治疗费用。c）关节镜下可直视病变位置及程度，使得手术治疗更为直观和确切。传统的切除痛性跟骨骨刺手术方法为采用内踝或外踝下方跟骨跖面或跟骨侧面的切口，存在创伤大、感染率高、对老年患者的足底脂肪垫的破坏大、局部形成的瘢痕组织更加明显而影响手术疗效及神经损伤，等诸多并发症。微创手术具有瘢痕小、手术时间短、术后康复快等优势，能有效降低感染及术后瘢痕疼痛等并发症的发生率，相关研究亦表明在术后疗效及患者满意度方面，关节镜手术要明显优于传统切开手术，术后在患者疼痛可耐受的情况下逐步增加踝关节、膝关节、髋关节的主动活动，术后第1天即可下床行部分负重活动，避免了传统手术后卧床诱发的下肢深静脉血栓的形成，术后两周恢复正常的负重活动。传统切开手术，创伤大，伤口愈合不佳，感染，瘢痕粘连，关节镜手术是近年来骨科关节外科微创治疗的里程碑式新技术，最大的优势在于用器械取代传统手工操作完成精细手术，结合加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）术后并发症少，手术创伤小、术后恢复快、切口微创等优势，易于被广大患者所接受。
但是，关节镜手术需一定的设备，同时对术者技术要求较高，要求接受专业的技术培训并熟悉足部解剖，否则容易出现神经损伤等并发症。本研究的不足在于，缺乏术后长期随访资料，统计病例也相对较少。同时，没有设置对照组。在将来，仍需要长期的随访和前瞻性对照研究来确定此技术的有效性。总之，本回顾性研究总结了关节镜下跟骨骨刺切除术治疗顽固性跟痛症的临床效果，术后短期随访疗效比较确切，术后长期疗效有待于进一步验证。
镜下切除后 术后照片 术后切口
参考文献
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论文作者:梁,耘通讯作者,张,斌,李昌坤,杨先武,戴,伟
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/12
标签：骨刺论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 关节论文; 镜下论文; 评分论文; 《航空军医》2018年2期论文;