（1福建省安溪县医院神经内科，安溪，362000；2福建省安溪县中医院检验科，安溪，362000；3福建省晋江市医院神经内科，晋江，362200；4福建医科大学附属第二医院神经内科，泉州，362000）
【摘要】 目的 探讨高血压病与脑白质疏松的关系。方法 从2013年5月到2014年5月连续收治的脑白质疏松患者为研究对象。根据有无脑白质疏松，分为脑白质疏松组和非脑白质疏松组，其中脑白质疏松患者164例，非脑白质疏松患者104例。收集两组间临床资料如性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、血脂异常、血浆纤维蛋白原、空腹血糖、血尿酸、血清白蛋白、血同型半胱氨酸等，采用单因素和Logistic回归分析脑白质疏松相关危险因素。结果 脑白质疏松组(164例)与非脑白质疏松组(104例)相比，高血压病患者比例较高（65.85% vs 15.38%，P＜0.001）。经logistic多因素回归分析，高血压病(P=0.035；OR,1.156；95% CI,1.010-1.324)与LA的发生独立相关。结论 高血压病是LA的独立危险因素。
【关键词】高血压病；脑白质疏松；危险因素
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A
脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）是指脑室周围或皮质下( 半卵圆中心) 区脑白质的斑点状或斑片状改变，在磁共振T2加权上高信号的区域，是与脑实质水含量相关引起的脑白质变性?1?。随着当今神经影像技术的发展，LA的检出率越来越高，越来越引起了神经科医师的关注。LA不仅可导致排尿障碍、步态障碍、情感失禁、跌倒、抑郁及锥体外系症候群等影响老年患者晚期的生活质量，还与老年人情感、认知功能的下降以及脑卒中的发生、复发有紧密的关系?2?。因此，探索LA的危险因素并采取有效的干预，改善LA患者的生活水平，减轻社会负担，显得意义深远。据统计我国18岁以上高血压病患者已达1.6亿多,>60岁老人>50%患有高血压症[3]。随着我国人口老年化，高血压病的患病率越来越高，其与LA的关系如何，目前我国报道较少，因此，本研究通过连续收集在福建医科大学附属二院、福建省晋江市医院神经内科住院LA患者的临床资料，探索高血压病与LA的关系。
研究对象和方法
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
本研究通过横断面调查研究，连续收集2013年5月至2014年5月在福建医科大学附属二院及福建省晋江市医院神经内科住院治疗的患者为研究对象。研究对象的入选和排除标准如下：
入选标准：①年龄在40-80岁；②无意识障碍，能配合做完头颅MRI者；③头部CT检查排除颅内出血、颅内占位等；
排除标准：①急性脑梗塞；②头颅MRI提示有脑肿瘤、脑膜炎等；③合并脑外伤，有明显肝、肾、心功能衰竭，严重感染，恶性疾病，系统性红斑狼疮，多发性硬化或有遗传病家族史等。④曾有一氧化碳、食物及药物中毒的，生活不能自理者；⑤蒙特利尔认知评估( MoCA) 量表评分＜26分者。⑥排除多发性硬化、颅内感染、放射性脑病、一氧化碳中毒、阿尔茨海默病( AD)、脑外伤、正常颅压脑积水( NPH) 、结缔组织疾病、血压低于90 /60 mmHg及体位性低血压、贫血、脱髓鞘病及肾上腺脑白质营养不良等引起的LA。
1.2 方法
1.2.1 所有研究对象均按照统一的调查表收集每位患者的临床资料，具体包括：空腹血糖（Fasting blood-glucose，FBG）、血清白蛋白（Albumin，ALB）、球蛋白（Gloobulin，GLB）、总胆固醇(Cholesterol，CHO) 、血同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein，LDL-C)、血小板（Platelet，PLT）、高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein，HDL-C)、三酰甘油(Triglyceride，TG)、载脂蛋白A(Apolipoprotein-A，Apo-A)、载脂蛋白B(Apolipoprotein-B，Apo-B)、红细胞压积（Hematokrit，HCT）纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、尿酸（Uric Acid，UA），年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压病史、心脏病史等。
1.2.2 入选的研究对象均行头颅MRI检查，头颅MRI检查，包括轴位T1WI、T2WI、FLAIR 及DWI检查，采用的仪器是Philips公司的Gyrosccan ACS NT, 磁场强度为1.5T, 扫描层厚为5mm, 层间距为0.5 mm，由专业的固定神经影像学医生读片。
1.2.3 LA的诊断是根据郭洪志等?4?的诊断标准确立的，根据头颅MRI结果把研究对象分为有LA组，无LA组。
1.3 统计学处理
使用SPSS17.0 进行统计学处理。连续变量以（x ± s）表示，分类变量以计数和百分比表示。连续变量用独立样本t 检验来分析，分类变量用卡方检验来分析。多因素分析采用多元Logistic回归分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般结果
共收集研究对象268例，其中LA组164例，男性98例，女性66例，年龄45～80 岁，平均（65.43±9.56）岁；非LA组104例，男性32例、女性72例，年龄40～65岁，平均(52.77±7.05)岁。其中，高血压病史124例，糖尿病病史36例，吸烟50例、饮酒28例、心脏病史24例。
2.2 LA组与无LA组临床资料比较
LA组与无LA组相比，两组在高血压病史（P＜0.001)、性别（P＜0.001)、糖尿病史（P＜0.001)、吸烟（P＜0.001)、饮酒（P＜0.001)、UA（356.49±121.85 vs 289.96±102.98，P＜0.001）、年龄 （65.43±9.56 vs 52.77±7.05,p＜0.001）、HCY（15.57±6.22 vs 12.74±4.93、p＜0.001）、ALB (49.95±5.06 vs 43.52±3.61、p=0.006)、FBG（5.79±2.87 vs 5.14±0.64、p=0.026）、HDL-C (1.19±0.41 vs1.34±0.48、p=0.006）、FIB（3.28±0.84 vs 2.86±0.67，p＜0.001）、LDL-C（2.95±1.06 vs 2.70±0.96、p= 0.049），具有明显的统计学差异（P<0.05），两组在其他方面差异没有统计学意义，见表1。
2.3 影响脑白质的危险因素分析
我们以脑白质疏松为应变量，以表1中观测的指标为自变量，做多因素logistic模型，剔除无意义的自变量，筛选脑白质疏松的危险因素。结果显示高血压病、年龄、高HCY、高UA、糖尿病、低ALB与LA的发生独立相关，说明高血压病、年龄、高HCY、高UA、糖尿病、低ALB是LA的危险因素，详见表2。
3 讨 论
过去认为LA为年龄相关性病变，不具有太大临床意义，对其未引起重视，随着影像的发展及研究的深入，逐渐发现其与言语、计算、定向力等高级智能下降、情感障碍、步态障碍、抑郁及锥体外系症候群、脑卒中的发生及复发、预后有紧密的关系[2]。积极探索发现LA的危险因素，并尽早进行干预，可以很大程度上减轻LA带来的一系列临床症状及减少其导致的严重后果，进而改善患者的生活质量，显得意义深远。高血压病患病率高，然而其与LA的关系尚未明确，因此探讨高血压病与脑白质疏松的关系显得尤为重要。
本研究发现，高UA、年龄、高HCY、糖尿病、低ALB是LA的危险因素，这与国内外许多大型的研究结果类似?5-11?。因此，对于高UA、高HCY、糖尿病、低ALB患者应尽早干预，减少LA的发生，进而减轻LA带来的一系列临床症状及减少其导致的严重后果。
本研究不管是单因素分析还是多因素分析结果均显示高血压病是LA的危险因素，这得到先前研究结果的支持?12-14?。Henskens?12?等研究发现高血压与LA独立相关。另有研究?13-14?发现无论是收缩压还是舒张压均与严重的脑室旁白质病变有关，与血压控制良好的患者相比，控制不佳的患者脑白质病变的风险性更高，而成功的控制高血压可以减少此风险。本研究认为，这可能与长期慢性高血压可引起小动脉管壁增厚和玻璃样变，管腔狭窄，这种改变足以引起深部细穿支动脉血液学障碍，尤其是高血压持续时间过长、过高、波动过大，脑血管自我调节能力将减弱或消失，将更容易导致LA的出现?15?。
此外，对于性别、纤维蛋白原、HDL-C、LDL-C、吸烟、饮酒等因素，本研究单因素分析显示是LA的危险因素，但多因素分析无意义，原因上考虑与本研究的样本量较小及横断面调查研究的局限性有关，这有待今后的随机、双盲、前瞻、大规模、多中心的临床研究来进一步验证。
当然我们的研究有许多局限：①该研究是横断面研究。②该研究样本取材的区域小，病例数较少，可能尚有其它LA的危险因素。
综上所述，我们可以一定程度上了解LA的危险因素，高血压病是LA的危险因素。
提高护理质量切实落实优质护理服务
无锡市第五人民医院 邵敏娟 214005
护理质量直接关系到病人的生命与健康，关系到医院在社会公众中的形象。提高护理管理质量，是每一位护理管理者值得探讨和亟待解决的问题。
一、高素质护理人才的培养
现代医学模式对疾病的治疗及指导意义日益被人们所接受，这就要求护士的知识更加丰富，不仅要掌握医学、护理学知识，还要掌握护理心理学、社会学、人文学等多学科的知识，只有在熟练掌握护理理论知识和基本技能的基础上，才能实现人性化护理。
1．加强护士的职业道德教育：在护理工作中尤为重要，尤其对于新上岗的和年轻的护士，进行正规培训，帮助她们树立正确的人生观。
2．强化护士长的模范带头作用：护士长是科室护理组的管理者，她的自身素质、职业道德与工作作风以及对工作、对病人的态度都会影响到护士。因此，要求护士长在工作中做到以身作则，严于律己，积极参与病人的直接护理，不断学习提升自身素质，以自己的榜样行为来影响护士。
3．加强业务学习，提高护士的知识水平和业务能力：护理部把培训学习作为管理工作的重要组成部分。每周定期组织全院护士学习新知识、新技术，不断提高业务水平。
二、建立三级质控体系、定期质量督查
1．护理部按三个层次建立质控小组：第一层是由护理部主任、科护士长组成护理部质控组；第二层是由科护士长和护士长组成的科护理质控小组；第三层是由护士长和科室骨干组成的病区质控小组，并制定了护理质控考核制度及考核标准。
2．护理部定期对各护理单元的护理质量进行督查：每周一次单项质量检查，每月一次全面质量检查，科护理质控小组每月对所管辖病区的护理质量单项检查，病区护理质控小组每月对本病区的护理质量单项检查。
3．护理部设立了护理质量反馈登记本：及时反馈质控信息，并在每月的护士长例会上进行护理质量讲评，保证了质控有序、高效的运行。
4．护理部主任每月深入病房督查各病区的护理工作落实情况：特别是对重危病人的护理工作落实情况的检查，并单项抽查护士上岗仪表、晨间护理、规范操作等。值班护士长对中夜班上岗护士的仪表、精神状态及各护理单元护理质量进行单项检查。护理部将查房存在的问题记录在质控反馈登记本上，作为对科室管理质量的考核内容。
三、充分调动护理人员积极性
1．深化人事制度改革：采取灵活的用人机制，对全院护理人员实行全员聘用制，本着公开、公平、公正的原则。充分调动护理人员的积极性和主动性，激发竞争活力，人人具备竞争意识。
2．实行护士分层管理：根据护理优质示范工程工作要求，护理部实行护理专业岗位分层级管理，设立责任组长、责任护士、辅助护士、助理护士等不同层级护理岗位，并明确各层级护理岗位的工作职责。满足不同病人、不同疾病及病情的需要，确保临床护理质量。
3．科学合理利用人力资源：各科护士工作岗位新老结合，相互协作，适当考虑人员素质和技术水平高低的合理分配。促成护理人员关系的协调性，发挥互补性，提高护理群体质量。
4．健全、完善科学的绩效考核制度：医院奖金分配以护理工作数量、质量、风险系数及患者满意度为主要考核指标，设护理专项奖，推进护理人员分层管理。
四、护理服务模式转变，开展优质护理服务
1．根据优质护理服务精神，修订护理质量考核标准、工作流程、开展基础护理操作培训，强化优质护理服务的护理工作模式，实行责任制整体护理，建立健全各种工作制度、职责、流程、工作标准等，全面落实护理职责，实施弹性排班。
2．根据优质护理服务要求，简化护理表格，节省护士记录时间，把时间还给护士。护理部重新规范了各种护理记录单，使护理工作有章可循，更加规范。
五、效果
1．满足护士个性化需求，护士满意度提高：护士工作的满意度与护理管理者的领导行为密切相关 ，以人为本的护理管理理念，满足了不同层次护士的个性化需求，激发了护士的工作积极性，增强了护理队伍的凝聚力。护士对医院护理管理的满意度均为100％。
2．不同层次护士业务水平提高：不同年资的护士在护理郜、科室考核中均达标。
3．患者满意度和护理质量提高：开展优质服务后，患者每季度满意度调查，满意度平均在99％ ，比未开展前同期提高1．98％ 。
总之，护理质量的优劣是衡量一个医院管理水平直接且重要的指标之一，提高护理质量，切实落实优质护理服务，使每位护理人员均能主动与患者沟通，帮助患者解决一些实际困难，使患者在住院期间处于接受治疗护理的最佳状态，提高护理服务质量，不仅为医院赢得了良好的社会效益，同时也会取得了良好的经济效益。
论文作者:陈振杰1，王绵绵2，陈川珍3?，林友榆3，黄银辉3，陈雅芳4
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年3期
论文发表时间:2016/9/21
标签：白质论文; 高血压论文; 护理部论文; 护士论文; 疏松论文; 因素论文; 质量论文; 《名医》（学术版）2016年3期论文;