江苏省徐州市矿务集团总医院 221006
【摘 要】目的：探讨急性硬脑膜外血肿患者急诊手术的护理方法。方法：回顾性分析我院神经外科65例颅脑损伤硬膜外血肿患者行血肿清除术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。结果：本组患者在急诊科急诊处理后均经急诊绿色通道进入手术室进行开颅血肿清除手术，麻醉诱导和气管插管顺利，手术时间95min-135min，手术后安返病房或ICU。术后住院12～18d，平均15.5d。65例随访3月：不完全失语1例，智力减退4例（合并脑挫裂伤），余60例均恢复良好，无死亡病例。结论：围手术期急救和护理是提高抢救成功率和保证手术成功及减少术后并发症的关键。
【[关键词]急性；硬脑膜外血肿；急诊手术；护理
硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于小脑幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属于急性血肿。多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，因此，硬膜外血肿最多见的部位是颞顶部，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦，引起出血或骨折的板障出血。硬膜外血肿达到一定程度，引起颅内压增高出现脑疝，通过手术清除血肿，可以解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，提高治愈率和病后生存质量【1】。本文回顾性分析了2011年1月一2016年1月我院神经外科65例颅脑损伤硬膜外血肿患者行血肿清除术患者的临床资料，总结围手术期护理经验。
1.临床资料
1.1一般资料：本组65例，男35例，女30例，年龄24-69岁，平均年龄45.6岁。根据头部外伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有“中间清醒期”，结合CT扫描影像学诊断在颅骨内板与硬脑膜之间显示“双凸镜形或弓形”高密度影即可诊断硬脑膜外血肿。临床表现为外伤史、意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变、神经系统体征（椎体束征）等。本组患者均有明显手术指征[2]：①明显颅内压增高的症状和体征；②意识障碍进行性加重；③CT扫描提示脑受压或中线移位（>1cm）；④幕上血肿量>40ml，颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml；⑤非手术治疗中病情恶化。
1.2 急救和手术方法
①急诊处理：急诊科医师积极处理呼吸道梗阻、高热、躁动、癫痫等，颅内高压先给予20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，昏迷患者进行Glasgow评分和护理。颅脑CT监护可了解血肿位置、脑室受压和中线结构移位的程度及并存脑挫裂伤、脑水肿等情况，对迟发性血肿也能及时发现。②手术方法：本组患者在气管插管全麻下行开颅血肿清除术，骨瓣大于血肿范围，手术前有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后即刻脑未彭起也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻手术后脑水肿引起的颅内压增高。血肿腔血液吸净后彻底止血，直接接血肿腔引流管及引流袋。
2.结果
本组患者在急诊科急诊处理后均经急诊绿色通道进入手术室进行开颅血肿清除手术，麻醉诱导和气管插管顺利，手术中监测SBP、DBP、HR、ECG、SPO2、PETCO2各项生理指标。手术时间95min-135min，手术后安返病房或ICU。术后住院12～18d，平均15.5 d。65例随访3月：不完全失语1例，智力减退4例（合并脑挫裂伤），余60例均恢复良好，无死亡病例。
3.护理
3.1手术前护理
3.1.1手术前急救护理：①紧急救治：对于颅脑损伤首先争分夺秒地抢救呼吸心跳骤停、开放性血气胸、大出血等危及生命的伤情，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤（内脏损伤）并及时补充血容量。②保持气道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，禁止使用吗啡止痛，以防止呼吸抑制。脑疝患者呼吸功能障碍可在急诊科气管插管辅助呼吸[3]。③降低颅内压：避免剧烈咳嗽和便秘，控制癫痫发作和躁动，充分给氧，避免CO2蓄积，防止颅内压骤然升高诱发脑疝，快速静脉输入20%甘露醇200-500ml、地塞米松10mg及速尿40mg静脉推注。
3.1.2手术前监护
3.1.2.1意识：意识障碍是颅脑外伤最常见、最重要的变化之一，意识障碍程度越深，表示颅脑损伤越重。中间清醒期”[4]是硬脑膜外血肿的典型临床特征，患者受伤当时大部分有短暂意识障碍，入院后已由昏迷转为清醒，当颅内压增高，血肿压迫脑组织可出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的症状，随着出血量的不断增多和血肿不断扩大，病人意识障碍可发生进行性加重，并且常在再次昏迷前出现躁动不安。
3.1.2.2颅内压（ICP）：一般成人幕上血肿大于20ml、幕下血肿大于10ml，即可引起颅内压增高症状，ICP超过15mmHg，常有头痛、恶心、剧烈呕吐等，常伴有血压升高，呼吸和心率减慢、体温升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着颅内压增高，患者常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。当病人P＜50bpm、R10bpm左右、SBP≥180mmHg，是脑疝的先兆信号[5]。
3.1.2.3瞳孔变化：瞳孔变化可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起。伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反射消失，伴眼球分离或异位，常是中脑损伤的表现；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。由于急性硬脑膜外血肿主要以幕上颞区为常见好发部位，当血肿达到一定量时，易产生小脑幕切迹疝，引起瞳孔改变，较早地出现患侧动眼神经激惹症状，患侧瞳孔短暂缩小，对光反射迟钝。当血肿逐渐增大时，患侧瞳孔可呈进行性散大，对光反射迟钝以至消失。伤情急剧发展，短时间内即可转入脑疝晚期，出现双侧瞳孔散大。
3.2手术后护理
3.2.1麻醉恢复期的护理：麻醉前清醒的患者手术中平稳，无呼吸循环意外发生，手术结束后，保护性反射恢复，各项生命体征正常，待Stewart评分[6]达4分者，可以送回普通病房。手术前已经发生脑疝或陷入深昏迷的病人，术毕应带气管导管或行气管切开送ICU病房进行呼吸机辅助或控制呼吸。
3.2.2病房护理
遵照神经外科或ICU病房医嘱护理：（1）病情观察；（2）体位护理；（3）呼吸道护理；（4）继续实施降低颅内压的措施；（5）加强引流管护理；（6）抗感染护理；（7）营养支持；（8）皮肤护理；（9）口腔护理；等。
3.2.3术后并发症的防治
（1）高热护理：①重型颅脑损伤患者发热时急性期体温可高达38～39C，高热可加重体内新陈代湔活动，加重脑缺氧和脑水肿，应做积极处理，将体温控制在38。C以下；②降温以物理降温为主，包括酒精擦浴、冰帽、五点冰敷、冰盐水灌肠，躁动不安的患者还可用冬眠辅助降温；③感染性发热可用物理降温或药物降温，必要时二者联合降温，同时针对感染源进行抗感染治疗。（2）褥疮的防治：定时给患者翻身，注意床单干净整洁，加强局部按摩，促进局部血液循环，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨突部位。（3）肺部感染：加强呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。（4）预防泌尿系感染：昏迷患者常有排尿功能紊乱，长期插导尿管是导致泌尿系感染的根本原因，有效的预防措施包括：①插导尿管严格无菌操作；②及时更换导尿袋和膀胱冲洗；③病情许可的情况下及时拔导尿管；④加强会阴部、尿道口部护理。
4.讨论
硬脑膜外血肿主要出血源多为脑膜中动脉，该动脉经颅中窝底的棘孔入颅后沿着脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，主干和分支均可因骨折而撕破，在硬脑膜外形成血肿。此外，颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可形成硬脑膜外血肿[7]。硬脑膜外血肿颅骨骨折发生率较高，CT检查示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。根据病史、临床症状和影像检查可以确诊。
一般来说，硬膜外血肿一经确诊，通常需要手术清除。若颅内血肿较小，患者无意识障碍和颅内压增高症状，或症状已明显好转者，可在严密观察病情下，采用脱水等非手术治疗。治疗期间一旦出现颅内压进行性升高、局灶性脑损害、脑疝早期症状，应紧急手术处理。早期发现脑疝至关重要，单纯硬膜外血肿或硬膜外血肿合并轻度脑挫伤脑疝早期手术，一般死亡率及致残率较低，几乎为零，但出现脑疝后，继发性损伤可能出现严重的并发症，如幕上血肿出现颞叶钩回疝，压迫脑干致脑干继发性损伤，直接压迫大脑后动脉发生枕叶甚至全脑急性脑梗塞；术后出现再灌注损伤，出现顽固性脑水肿，所以病情观察早期发现脑疝至关重要。围手术期急救和护理是提高抢救成功率和保证手术成功及减少术后并发症的关键。
参考文献：
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[7]岳利民，崔慧先.人体解剖生理学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社，2014：266-269.
论文作者:宦海燕,朱廷芳,闫,超
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/7
标签：血肿论文; 脑膜论文; 手术论文; 患者论文; 损伤论文; 颅内论文; 颅骨论文; 《航空军医》2016年第5期论文;