广西鹿寨县中医医院外科 邓剑强 545600
[摘要] 肝内胆管结石在我国是一种比较难治的疾病，也是一种比较常见的胆道疾病。早期诊断主要是B超检查，在手术前主要做B超、CT或者MRI联合检查来定位。此病治疗原则为除掉病灶，拿下结石，改善狭窄、预防复发等。主要的治疗方法是手术治疗，对手术主要采取个体化治疗方法，并且连用内镜和微创技术，降低结石的复发率和结石残留率。
[关键词] 肝内胆管结石病；治疗现状；进展
在我国，肝内胆管结石就目前而言仍是一种难治的胆道疾病。在此病的高发区，发病率占整个胆系结石的15.0%，主要结石的类型为混合性结石和原发性色素结石[1]。主要发病部位为左肝胆管内和肝脏的左右管的交汇处。主要的病因和细菌胆道感染、饮食、胆道寄生虫、胆道狭窄导致胆汁的瘀滞以及胆系解剖异常相关。复发率较高。目前随着医疗技术的提高，影像学的发展，胆结石的轻型和早期的发现率有所提高，由以前的20.6%提高到47.3%[2]。就目前而言，在我国的临床工作中，胆结石患者在接受手术时有40%的患者就并发了肝脓肿或化脓性胆管炎等；还由于肝内胆管结石解剖的特殊性，导致结石很容易残留或复发。因此对肝内胆管结石的现状和治疗进展做一综述很有必要。
1流行病学特点和发病机理
1.1流行病学特点 肝内胆管结石就是指在肝脏的左右肝管的交汇处及以上的各分枝胆管内发生的结石。有结石单独存在，也有和肝外的胆管结石共同存在。主要发病地区在东南亚。主要包括中国、朝鲜、日本、泰国、菲律宾以及马来西亚和印度尼西亚等。我国的香港和台湾发病率也较高。我国大陆的主要发病区主要在西南地区和沿海地区。
1.2发病机理 此种病的发病原因主要和胆道寄生虫感染、细菌感染、胆汁滞留等密切相关。其中感染为结石形成的主要原因[3-4]。最常见的是复发性的胆管炎和寄生虫胆道感染。[5]经研究发现，几乎所有肝内胆管结石患者的胆汁培养液均有细菌检出。这些感染细菌（主要是厌氧菌和大肠杆菌）主要来自肠道，它们在胆道内感染时能够产生葡萄糖醛酸苷酶，导致结合型的胆红素发生水解产生游离的胆红素沉着。再加上胆汁的滞留就形成了结石。胆汁滞留主要的原因是胆道畸形或者胆管狭窄。胆汁中酸性粘多糖、黏蛋白、免疫球蛋白、炎性的渗出物、胆汁中金属离子、寄生虫、细菌等都在结石的形成中起到了一定的作用。
2诊断和分型
2.1诊断 （1）超声诊断 肝内胆管结石诊断的首选就是B超，可以说是准确而价廉，对肝内胆结石诊断有较高的敏感性，并可重复多次[6]。B超表现结石一般为高回声，不断变换切面可以看到结石沿胆管树所分布的特点。超声不足之处是受操作人员主观经验影响明显，没有CT、MRI的检查直观。B超对肿瘤和合并感染的诊断不及CT、MRI。（2）CT检查 在肝内结石的诊断中，CT也是必须的检查方法之一，一般是规定按照10mm的厚度、间隔对上腹进行扫描。从膈顶一直扫描到胰腺钩突。在发现病变的区域可以用3mm-5mm的厚度进行扫描。对不能确定的病变应做增强CT检查。（3）随着影像学的发展，肝内胆管结石在MR的诊断中也显出很大的优势。主要优势为MR胰胆管造影技术（MRCP）的广泛应用。[7]由于不需要注射造影剂，所以对肝内胆管结石诊断基本取代了其他创伤性检查。但也有缺点，对肿瘤或合并感染诊断不佳，需做增强检查。
2.2分型 依据2007年中华医学很制定《肝内胆管结石诊断治疗指南》分型：[8]（1）Ⅰ型属于区域型，发生的结石主要沿着肝内胆管树分布在一个或者几个肝段内，主要表现梗阻型、胆管炎型或静止型；（2）Ⅱ型属于弥漫型，发生的结石分散在双侧的肝叶胆管内，依照肝实质的病变情况不同，又分成Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型；（3)Ⅲ型属于附加型，主要是合并肝外的胆管结石，依据奥迪括约肌功能不同分为Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc型。
3治疗
由于胆管内结石在就诊时患者就伴有肝脓肿、胆道感染、重症胆管炎等一系列的并发症，所以治疗效果很容易导致不彻底，因此在临床上影像学一旦确诊，不管患者有没有临床症状，就都要采取肝胆道镜或者手术积极的治疗。
3.1 肝段或规则性肝叶切除术 治疗肝内胆管结石最有效的方法就是进行规则的肝叶或者肝段切除。这种方法一方面能够解除症状，另一方面彻底清除病灶。[9-10]有研究表明，用这种方法可以使结石残留率降低到22%~10%，明显低于非肝部切除结石残留率（21%~41%）。在[11]欧松柏的研究中表明，肝叶切除治疗胆道狭窄和肝内胆管结石的多发效果良好，治愈率达95%。对于右侧的肝内胆管结石由于残余率高，致使使用肝叶切除术应用较少。
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3.2胆管狭窄切开取石术 一般情况下，胆管结石很容易合并狭窄，因此将狭窄的胆管切开后取出结石，然后再进行胆管成形术、进行引流等。[12-13]研究表明，肝胆管狭窄属于胆管结石最容易出现的并发症，占结石总数的30%~40%。[14-16]这里要特别注意，肝胆管狭窄的矫正是否关系到手术治疗的成败，有80%的手术治疗的失败就因此而引起。有些手术是需要和肝叶、肝段的切除术联合应用达到消除病灶的目的，也可以和手术中的胆道镜结合，从而降低结石的残留率。
3.3胆道引流术 [18]有学者认为，由于胆肠吻合术虽然解决了结石手术后的残余和再生，但使奥迪括约肌没有了正常的生理功能，使肠道生理功能和解剖结构得到了改变，导致患者很容易出现反流性胆管炎，菌群失调、甚至出现胆管癌等。所以对胆管要求足够的大口径，尽最大努力接近生理功能，满足后续治疗就很有必要。胆道内外的引流术就解决了这种问题。主要包括：肝内外的胆管空肠Roux-Y的吻合术、胆总管的十二指肠吻合术、间置空肠胆管的十二指肠吻合术等。
3.4移植术和其他 对于肝内胆管结石并发复发性的胆管炎的患者和弥漫型的肝内胆管结石、发展为胆汁性肝硬化的患者，因能导致大出血和肝衰竭，因此可以考虑肝移植术。因这种方法易导致化脓性的胆管炎，甚至出现全身性的感染，因此在手术的过程中要根据具体情况，重点保护患者的肝肾功能和凝血功能等。
近些年来，在术中和术后使用内镜手术和微创术也越来越广泛的应用，[19-20研究表明，这种经胆道镜取石治疗能够减少结石的残存率，使结石的清除率达到100%。其他还有给予综合性治疗方法和个体化治疗方法等。
4小结
肝内胆管结石发病原因复杂，主要和胆道寄生虫感染、细菌感染、胆汁滞留等密切相关；诊断主要是依靠B超、CT以及MR等进行确诊；治疗方法主要是手术治疗或用于微创手术。总之，应用手术治疗胆管内结石也是很难治疗彻底，还需要在术后进行长期的中西医药物治疗，促进残余结石排出，保证胆汁引流畅通，减少结石的复发等。对于感染较严重或者梗阻比较完全的患者，必要时进行第二次手术，控制感染和胆道引流。
[参考文献]
[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝内胆管结石诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007,6（2）：156-161.
[2]王志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004,24（2）：65-6.
[3] 蓝智.肝内胆管结石外科治疗现状和进展[J].中国临床新医学，2009,2（5)：497-499.
[4] 张秋环.规则性肝切除治疗肝内胆管结石的临床分析[J].广西医科大学，2013,05（01）：23-25.
[5]邹声泉.对肝内胆管结石外科治疗的再认识[J].临床肝胆杂志，2014，11（15）：238-239.
[6] 韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011,18（1）：67-72.
[7]王同宪，贾世东，程青锋.56例肝胆管结石手术治疗体会[J].中国医学工程，2011,19（4）：101-103.
[8] 赵守和，阎玉矿.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中华腔镜外科杂志，2012,5（1）：62-65.
[9]李永成.肝内胆管结石外科治疗综述[J].河南外科学杂志，2012,18(1):87-88.
[10] 刘润瑞.肝胆管结石外科诊治-附73例分析[J].中国医药指南，2012，10（1）：210-211.
[11] 欧松柏，李立祥.肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石36例临床分析[J].安徽医学，2012,33（8）：1035-1035.
[12] 刘凤义.肝内胆管结石外科治疗[J].中国医学创新，2013,10（7）：104-106.
[13] 邹声吴.对肝内胆管结石外科治疗的再认识[J].临床肝胆病杂志，2014,30（11）：1097—1098.
[14]何庆良，石铮，邹声泉，等.672例肝内胆管结石的外科治疗[J].中华肝胆外科杂志，2004,10（1）：29-31.
[15]吴一武，梁建深，杨志伟，等.电子胆道镜在胆道疾病中的应用体会[J].普通外科文献，2005,2（3）：168-169.
[16]杨志伟，吴一武.肝内胆管结石的治疗进展[J].中华普通外科文献电子版，2007,1（3）：189-191.
[17]张学文,杨永生,张丹. 肝内胆管结石分型及治疗方法选择[J]. 中国实用外科杂志,2009,09:790-792+795.
[18]刘凤军，智绪亭，寿楠海，等.腹腔镜联合内镜治疗胆结石症[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（1）：26-28.
[19]张宝善，郑绍文，周望先，等.胆道狭窄的纤维胆道镜治疗[J].中华医学杂志，1991,71（5）：286-287.
[20].周宁新，万涛.肝胆管结石病外科治疗的临床术式选择[J].临床外科杂志，2005,13（7）：405-405.
论文作者:邓剑强
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
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