中山大学附属第三医院关节外科 广东广州 510630
【摘 要】目的 探讨锚钉修复外侧半月板前角损伤的临床疗效。方法 回顾分析我院2011年1月至2015年1月共19例外侧半月板前角损伤患者的临床资料。术前MRI或术中关节镜证实外侧半月板前角损伤并且不稳，均于关节镜下给予锚钉修复固定。术后患者定期返院复查，记录每次患者物理检查结果及Lysholm、HSS和IKDC 系统评分，全面评估患者膝关节功能的恢复情况。结果 所有患者均按期复诊，平均随访16月，末次随访膝关节功能评分显著改善。外侧半月板前方压痛消失，体检麦氏征阴性。其中Lysholm术前（40.41 ± 6.13）vs.术后（96.73 ± 3.25）；HSS术前（45.50 ± 3.28）vs.术后（96.25 ± 2.12），IKDC（40.12±3.98）vs.（92.69±4.18）。手术前后差异有统计学意义（P<0.05）。结论 锚钉可原位牢固修复外侧半月板前角损伤，随访临床疗效满意。
【关键词】外侧半月板前角；损伤；锚钉
引言
关节镜技术经过近二十年的发展和普及，关节镜医师掌握了半月板常见疾病的诊断和常用的修复技术。随着第四代半月板全内缝合技术的广泛推广，医师极大缩短了手术时间并且简化了手术步骤，这使得越来越多的半月板患者受益。但另一方面MR检查的普及和医生诊断技术的提高，使我们能够诊断更加隐匿的半月板损伤，其中以外侧半月板前角（anterior horn of lateral meniscus，AHLM）损伤尤为重要[1]。此类损伤经常合并韧带损伤，临床上往往漏诊，未及时给予恰当的治疗，造成膝关节功能严重受限[1-3]。
随着国外学者的深入研究，目前医生逐渐认识到半月板前后角损伤的重要性。其中AHLM因其特殊的生物力学功能和解剖结构逐渐得到重视[4-6]，目前文献报道其发病率约11%[7]。文献虽报道了多种修复技术，因随访时间短且病例较少，尚未得到一致认同。
锚钉修复技术近年来在肩关节及其他小关节得到广泛使用，得益于其操作简单，定位准确及固定牢靠。锚钉的使用能有效修复关节内损伤的细小结构。鉴于上述优点，我们理论上推测锚钉可原位牢固修复外侧半月板前角损伤（图1）。本文回顾了近年来我院相关病例，分析总结了其临床疗效。
1 一般资料与方法
1.1一般资料
我科2011年1月至2015年1月共19例AHLM损伤患者行锚钉修复。其中男13例，女6例，年龄16-39岁，平均28岁，左膝5例，右膝14例。有明显外伤史者11例，半月板前角囊肿者4例（图2），前叉韧带和胫骨髓内钉手术者4例。平均伤后三月接受手术，术后平均随访16个月。所有患者术前无膝关节活动度受限，关节镜检查无半月板其他部位损伤，软骨无显著退变，伸膝关节肌力正常。所有患者术前均接受MRI检查，提示半月板前角信号异常，部分半月板出现移位突出。
1.2 材料
常规使用施乐辉关节镜系统，术中使用直径2.8mm的锚钉，为PEEK和金属材料制备（施乐辉，美国），锚钉自带不吸收缝合线。
1.3方法
1.3.1体位和麻醉 术中取仰卧垂腿位，保证膝关节术中可以过屈，大腿根部上止血带。
1.3.2手术入路 取常规髌下前内侧和前外侧入路探查关节腔，评估软骨和半月板病变情况，确认AHLM损伤不稳定。明确手术指征后通过刨刀修整AHLM足印区，取髌旁内侧入路，通过1.6mm克氏针选定合适的锚钉置入角度和位置。通过抓钳和过线器牢固缝合半月板前角，再通过钻头预钻孔（图3），打入锚钉收紧缝合线，探钩确认AHLM位置良好，固定牢固。镜下再次确认关节活动未引发半月板不稳（图4）。
1.3.3患者康复锻炼进程 术后给予患者膝关节冰敷和NSAIDs药物6周，可调角度节支具保护膝关节4周，术后3周内主要行股四头肌功能锻炼，膝关节CPM活动控制在90°内，第4周逐渐活动至正常范围，第5周扶拐部分负重行走，8周后逐渐正常步行。3个月内避免深蹲、患肢过度旋转等活动。
1.4 随访记录指标
采用Lysholm，HSS和IKDC三种通用的评分方法准确评估膝关节术前的功能，分别于术后1，3，6，12，24和30个月返院复查再评估。评分越高提示膝关节功能状态越好。
1.5统计学分析
结果采用SPSS 19.0进行统计学分析，术前术后评分采用x±s表示，通过配对t检验，结果P <0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 患者一般资料
患者术前膝关节功能评分均较低，且三种评分具有一致性：Lysholm（39.30±4.32），IKDC（40.12±3.98），HSS（43.25±5.82）。15例患者出现膝功能障碍，严重影响运动功能。关节镜平均手术时间为45分钟，其中2例因囊肿减压术后AHLM出现不稳，同时行AHLM损伤修复术。其余患者未同时行其他手术操作。患者随访时间7-28个月（平均16个月），均计入结果分析。无患者因膝关节症状加重需进一步手术治疗。
2.2 手术并发症
未出现膝关节持续疼痛、感染、关节僵硬等近期症状。术后MRI检查为提示软骨退变、锚钉退钉、不愈合等晚期并发症。
2.3 膝关节术后功能改善情况
全部患者术后4周均恢复关节正常活动度。末次随访患者外侧半月板前方压痛消失，体检麦氏征阴性。术后3月开始每次随访关节评分均较前次增加，末次随访三种评分均较术前显著增加（表1）：Lysholm（91.45±3.56），IKDC（92.69±4.18），HSS（93.91±3.71），并且差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
外侧半月板呈现近似O形，故其前后角更加接近。其中AHLM止于胫骨平台髁间隆凸前方的凹陷，止点面积仅有44.5~ 93 mm2，与前方关节囊之间存在间隙，部分组织与前交叉韧带混合[8]，所以AHLM常常与前交叉韧带合并损伤。胫骨髓内钉入口靠后方也常常损伤AHLM，导致其不稳定[9]。
外侧半月板较内侧半月板有更大的活动度，伸屈时半月板体部滑动约12mm，导致AHLM承受更大的应力和形变，过度及异常运动可导致该处半月板微损伤，故半月板囊肿和腱鞘囊肿常发生在外侧半月板前角周围，临床上囊肿减压术后常发现AHLM的损伤不稳。我们其中1例患者即为此类情况，因此外伤和退变是AHLM损伤的重要原因[10]。
AHLM损伤后导致半月板环形结构破坏，结果半月板约束力和抗张力丧失，临床上造成关节前方隐痛不适，运动时关节前方疼痛加重，偶出现关节绞锁症状。患者往往忽视病情或者医生漏诊，长期则导致关节软骨和半月板进一步的磨损和退变。MR检查可间接提示半月板前角信号改变，甚至部分边缘突出，造成所谓的“悬空征”[11]。常规的麦氏征检查阳性率较低，故临床造成较多的漏诊，据国外报道AHLM占外侧半月板损伤的5%-8%[12]，这远高于国内学者的报道。
需采用70°关节镜能检查并准确诊断AHLM损伤情况，文献报道半月板前角分离大于2cm并出现动态不稳需处理，但若为急性损伤并且软骨尚好，则为手术最佳适应证。理想的手术目标是将半月板前角完整的固定在AHLM解剖足印区。文献报道韩国学者采用改进的自外向内缝合法虽然简便，但由于AHLM和关节囊间隙的存在，刻意将两者缝合固定不能达到解剖复位，而且固定不牢靠，术后需限制膝关节活动[13-15]。有学者则使用经胫骨隧道钢板悬吊固定半月板前角，虽能够准确的定位但最终的愈合能力有待进一步观察，并且手术程序复杂[16]。
锚钉因其固定牢靠并对周围组织损伤干扰小，在小关节镜术中广泛使用且发挥着不可替代的作用。AHLM周围紧邻半月板其他前后角止点，并与前交叉韧带止点相连，不当处理可破坏上述结构，造成膝关节医源性损害。部分前交叉韧带损伤者需行隧道重建术，不允许再行额外隧道。理论上锚钉为修复AHLM损伤的最佳选择，避免了复杂的隧道制备和额外的关节囊缝线打结。另外锚钉入口为组织愈合提供了新鲜创面[16]。我们随访的病例术后完全愈合证实了这一分析的合理性。
虽然半月板修补经过四代技术的发展，仍不能满意地解决AHLM损伤修复的难题，但锚钉的应用恰当地完成了这一挑战。总之本文是一个回顾性分析，在病例数量及对照等方面存在一定缺陷，另外术后随访平均时间仅为16个月，难以判断长期随访效果，但到目前最常的随访患者为38月尚未出现严重并发症。此外锚钉修复也带来新的问题，如组织不愈合出现退钉造成关节腔游离体[14]，正确的置钉方向有一定技术难度等。但我们中短期的随访尚未出现退钉不愈合等严重并发症，合理选择手术入路是手术成功的关键。总之锚钉修复AHLM有重要价值，还需进一步积累经验和随访研究。
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基金编号：广东省自然科学基金面上项目 编号 S2013010016193；广东省医学科研基金 编号：A2015115。
论文作者:任建华,陈郁鲜,庄泽,何容涵, 王昆
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：损伤论文; 半月板论文; 膝关节论文; 术后论文; 患者论文; 关节论文; 手术论文; 《航空军医》2015年11期供稿论文;