贵州省铜仁市德江县妇幼保健院 贵州德江 565200
摘要：目的：探讨晚期产后大出血的临床处理方法及效果。方法：选取本院2013年1月至2016年1月收治的62例晚期产后大出血产妇，分别对其大出血原因及处理方式进行回顾性分析。结果：剖宫产术后晚期出血原因主要是子宫切口裂开，顺产后晚期出血主要是胎盘胎膜残留，其次为软产道损伤、产褥感染、宫缩乏力等。本组62例患者中60例获治愈。平均住院时间为9d。2例剖宫产术后大出血病例经积极保守治疗无效行子宫体切除术。结论：预防产后出血首先要做好计划生育，避免生育过多以及多次人工流产或刮宫，加强产前检查及早发现并处理妊娠合并症及并发症，产时密切观察产程，产后加强产褥期护理指导，从而达到减少晚期产后大出血的发生。
关键词：晚期产后大出血；临床处理；临床分析
【 abstract 】 objective：to study the clinical treatment methods and the effect of late postpartum hemorrhage. Selection methods：our hospital between January 2013 and January 2016，62 cases of late postpartum hemorrhage，maternal bleeding on the reason and treatment were retrospectively analyzed. Results：the reasons of the late hemorrhage after cesarean section is uterine incision dehiscence，natural birth late hemorrhage after placental membranes residue，followed by soft birth canal injury，puerperal infection，contractions fatigue，etc. Of 62 cases of patients with 60 cases was cured. The average length of hospital stay for 9 d. 2 cases of hemorrhage after cesarean section cases by conservative treatment is invalid muck from positive resection. Conclusion：to prevent postpartum hemorrhage must first do a good job in family planning，avoid excessive fertility and multiple abortion or curettage，strengthen antenatal examination of early detection and treatment of pregnancy complications and complications，intrapartum closely observe labor，postpartum strengthen puerperal nursing instruction，so as to reduce the occurrence of late postpartum hemorrhage.
【 key words 】 late postpartum hemorrhage. Clinical treatment；Clinical analysis
晚期产后大出血是产科常见且严重的并发症，是危及孕产妇生命安全，造成产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。产后出血是当前围生医学和产科领域的重要研究课题[2]。本文回顾性分析了产后出血62例的临床资料，以探讨其高危因素，为制订相应合理的防治措施提供依据，及早防范其发生，以降低晚期产后大出血的发生率。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2013年1月～2016年1月我院共收治的晚期产后大出血产妇共62例（院外分娩40例，我院分娩22例）；年龄19～40岁，平均年龄26岁；初产妇42例，经产妇20例；62例均为足月妊娠，剖宫产55例，顺产7例；62例中发生重度贫血18例，休克5例。
1.2 诊断标准
晚期产后大出血是指发生在分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大出血，本组病例选择标准为，产后24h以后至少有一次性大量出血或持续间断出血至500mL以上者。大多数病例大出血发生在家中，部分为反复出血。其中，发生失血性休克5例。本组出血量在500～2500mL，血常规检查示血红蛋白均有不同程度下降，其中60～90g/L 50例，＜60g/L 18例。
1.3 晚期产后大出血原因与分娩方式及发病时间的关系
由表1可见，剖宫产术后晚期出血原因主要是子宫切口裂开，顺产后晚期出血主要是胎盘胎膜残留，其次为软产道损伤、产褥感染、宫缩乏力及其他。本组62例中最主要的出血原因是子宫切口感染、裂开，共34例，占54.8%；其次为宫缩乏力（剖宫产）共14例，占22.6%；胎盘胎膜残留（剖宫产）共5例，占8.1%；子宫内膜炎共3例，4.8%；软产道损伤1例，占1.6%；宫缩乏力（顺产）1例，1.6%；胎盘胎膜残留（顺产）共3例，4.8%；产褥感染（顺产）1例，占1.6%。
1.4 治疗
62例晚期产后出血均经补液、促宫缩、止血、抗感染治疗，有30例行输血治疗，输血量200～1200mL不等。其中43例经药物治疗痊愈，16例B超提示有宫腔内强回声及杂乱回声，在B超指引下行清宫术，刮出物均送病检，其中胎盘残留6例、胎膜残留4例、6例为子宫内膜炎性改变及血块。34例B超提示子宫切口愈合不良。1例行阴道宫颈裂伤缝合术。顺产后大出血病例全部保留子宫，痊愈出院。
2 结果
本组62例患者中60例获治愈。平均住院时间为9d。2例剖宫产术后大出血病例经积极保守治疗无效行子宫体切除术，术中见子宫切口均有不同程度的组织坏死，呈紫黑色溃疡病灶，病理检查结果为子宫切口炎症、坏死。
3 讨论
3.1 病因分析
本研究可见晚期产后大出血的患者中剖宫产发生率较高，剖宫产术后子宫切口感染、溃疡引起切口裂开导致晚期产后大出血是首要原因[3]。这是由于近年来剖宫产率增加，而基层医院剖宫产技术尚不十分成熟，常见于子宫下段横切口两侧端缝合不彻底形成局部血肿，组织坏死，致伤口不愈合、肠线溶解脱落，血管开放而大出血；或子宫切口缝合过密致切口血液供应差而使切口感染、愈合不良等因素[4]。产后宫缩乏力多为产程中宫缩乏力的延续，还有产妇精神过度紧张，难产，临产后使用镇静剂过多或麻醉过深、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿引起的子宫过度扩张，或过期妊娠导致子宫宫缩乏力。妊高症、其他妊娠合并症如合并糖尿病、子宫肌瘤、贫血等均可影响子宫收缩，导致产后出血。胎盘因素，软产道裂伤、产褥感染及凝血功能障碍也是产后出血不容忽视的原因[5]。
3.2 预防措施
根据不同的原因采取相应的措施：①应严格把握剖宫产手术指征，提高手术技术，尤其在基层医院进行妇产科医生的技能培训。尽量避免不必要的手术损伤。手术中需止血彻底，但不能缝合过密，而且严格无菌操作，使用必要的抗生素预防感染。②由宫缩乏力引起的晚期产后大出血也较多见。在产后及时应用宫缩剂、按摩子宫，早期下床适当走动，大力开展母乳喂养宣传，哺乳也能刺激子宫收缩。③胎盘残留因素引起的晚期产后大出血，出血量均较大。大出血原因是由于产后残留胎盘部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管，引起大出血[6]。第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，否则会导致部分胎盘小叶，被忽略的副胎盘及胎膜残留，导致大出血。一般在胎儿娩出后30min胎盘未有剥离征象，或胎儿娩出后阴道一阵流血>100mL，即行人工剥离胎盘术，术后仔细检查胎盘、胎膜，如粘连较甚，不易剥离，无出血时，于分娩后72h内行清宫术。如感觉清宫可能不能一次干净的还要复查B超，如仍有残留则需再次清宫致宫腔没有残留。剖宫产术中要有意识地将宫腔清理干净，不残留胎盘胎膜。④产褥感染是因分娩后胎盘附着面由于发生感染局部不能如期复原，血栓溶解脱落，血窦重新开放，而发生大出血，故应加强分娩期和产褥期的护理，适当使用抗生素防治产褥感染是非常重要的，一旦产妇发生高热、白细胞增高应引起重视。⑤软产道损伤引起的出血现在较少，一般在分娩24h内。是由于软产道裂伤较重，裂伤至子宫下段导致大出血，需要掌握好缩宫素诱发宫缩的指征，避免子宫严重损伤。⑥凝血功能障碍所引起的晚期产后大出血，应根据不同病因酌情输注血小板、凝血因子、新鲜血并做好其他抢救准备。一般术前检查或病史中就能了解患者有无血液系统疾病，如有凝血功能障碍疾病，应及时做好准备，或将患者转到有条件的大医院分娩。
本研究告诉我们预防产后出血首先要做好计划生育，避免生育过多，或多次人工流产、刮宫。预防产后出血须从孕期做起，加强产前检查及早发现并处理妊娠合并症及并发症，对有产后出血高危因素者，应提前住院待产，采取有效的预防措施，使产后出血控制在未发生之时。产时密切观察产程，正确处理好三个产程。剖宫产手术中需止血彻底，但不能缝合过密，而且严格无菌操作，使用必要的抗生素预防感染。产后加强产褥期护理指导，从而达到减少晚期产后大出血的发生。
参考文献：
[1]毛雪梅.晚期产后大出血的病因及防治措施分析[J].医药，2015，11（25）：155.
[2]杨勤.68例晚期产后大出血的处理和临床分析[J].当代医学，2011，17（15）：86-87.
[3]陈卫艳.晚期产后大出血的处理和临床观察[J].内蒙古中医药，2012，31（17）：38.
[4]陆景珍.晚期产后大出血的临床分析[J].医学美学美容：中旬刊，2014，23（9）：108.
[5]张玲玲，范伟.关于晚期产后大出血64例处理及临床观察分析[J].继续医学教育，2015，29（2）：91-92.
[6]王益红.我院近五年晚期产后大出血的回顾分析与防治措施探讨[J].黑龙江医药，2013，26（5）：916-917.
论文作者:樊娟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/18
标签：产后论文; 晚期论文; 胎盘论文; 子宫论文; 切口论文; 胎膜论文; 产道论文; 《健康世界》2016年第9期论文;