（宁夏第五人民医院石嘴山中心医院妇产科 宁夏 石嘴山 753200）
【摘要】 目的：探讨早孕期、内生型及外生型剖宫产瘢痕妊娠（CSP）治疗方法。方法：回顾分析我院2010年1月～2016年3月我院收治12例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料，根据阴道彩超提示选择不同治疗方法：A组：2例彩超提示子宫下段肌层厚度≤3mm的外生型CSP直接腹腔镜手术治疗。1例外院清宫术后大出血直接开腹手术。B组：其余9例患者阴道彩超提示子宫下段肌层厚度≥4mm的内生型CSP，入院当天肌注MTX50mg/㎡，同时口服米非司酮片150mg一日一次共两天。第三天晨米索前列醇0.6mg阴道内放置。结果：（1）A组2例CSP行腹腔镜下病灶清除术均成功、术中出血少。（2）B组9例患者先行药物治疗，除1例自动排出孕囊未清宫出血不多，其余8例改B超或腹腔镜监测下清宫术，其中有2例出血多行腹腔镜下病灶清除术，其余6例均治疗成功。术后宫腔镜探查子宫下段无残留病灶。结论：外生型CSP行腹腔镜治疗创伤小、出血少、成功率高、安全可靠；内生型CSP单纯行药物治疗成功率低（1/9）；行药物治疗+B超或腹腔镜监测下清宫术成功率高，出血少。
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠；不同类型；治疗方法
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0107-02
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎着床于子宫下段（或峡部)的前璧原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜层生长[1]。CSP是异位妊娠的一种。近年来CSP发生率随着剖宫产率升高而升高，发病机制不详。由于瘢痕处肌层薄或缺失，而绒毛又向肌层浸润生长，随着妊娠囊增大引起子宫破裂，或妊娠囊排出后子宫下段缺乏肌层收缩差引起大出血等严重并发症。所以早期诊断，选择合适治疗方法才可避免患者出现严重并发症。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2010年1月至2016年3月收治CSP患者12例。患者年龄最大39岁，最小25岁，平均31.8岁。其中2例两次剖宫产，10例1次剖宫产。停经6周左右3例，血HCG在3519～43201mIU/ml之间；停经7周左右4例，血HCG在32101～58070mIU/ml之间；停经9周左右4例，血HCG在83040～12246mIU/ml之间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本次妊娠距前次剖宫产时间8个月～10年。9例有阴道流血史，2例无症状阴道彩超提示CSP。1例外院误诊早孕清宫术后阴道流血45天入院，入院后行清宫时大出血改开腹手术治疗。
1.2 CSP诊断
根据患者停经史、血β-HCG升高、阴道彩超检查提示：宫腔及宫颈管未探及妊娠囊，妊娠囊或囊实性包块位于子宫峡部前璧或既往瘢痕处，妊娠囊（或包块）与膀胱之间前璧下段肌层变薄或连续中断。我院阴超检查提示有两种形式（1）囊实性包块型4例，3例包块内可见妊娠囊。（2）囊胚型8例：4例可见孕囊内有胚芽及心管搏动。
1.3 方法
(1) 所有患者入院后经检查无手术及药物治疗禁忌症。A组2例患者停经7周左右，彩超提示瘢痕妊娠大小约4cm～5cm左右，子宫下段肌层≤3mm，行腹腔镜下病灶清除术。
（2）1例在外院行清宫术后阴道流血45天，入院后彩超提示子宫下段有2.0厘米的包块。在彩超监测下行清宫术，术中出血约500毫升，彩超提示子宫下段肌层仍有病灶。因出血多，开腹行病灶清除术。术中病灶周围注射MTX 50mg/㎡。
（3）B组：其余9例患者彩超提示子宫下段肌层厚度≥4mm，均先肌注MTX50mg/㎡一次+口服米非司酮150mg共两天，第三天阴道内放置米索前列醇0.6毫克。
2.结果
（1）A组的2例患者术中发现：病灶呈紫蓝色明显向盆腔膨出，子宫浆膜层菲薄。术前一天肌注 MTX50mg/㎡或术中瘢痕妊娠附近肌层注射MTX50mg/㎡。子宫下段肌注缩宫素20单位。术中出血不多。术后4周血HCG将至正常。
（2）B组除1例自动排出孕囊未清宫出血不多，其他8例患者均未排出孕囊，出血略多，在彩超或腹腔镜监测下清宫术，其中只有2例因出血多行腹腔镜下病灶清除术，其余6例均治疗成功。术后宫腔镜探查子宫下段无残留病灶。术后一月血β-HCG将至正常。
3.讨论
1978年Larsen和solomon首次报道了CSP。病理见子宫肌层中有绒毛是诊断CSP的标准[2]。超声检查是诊断CSP最常用方法，尤其是阴超明显提高了CSP诊断的准确率[3]。我院资料均通过阴超提示。2000年,vial等依据CSP瘢痕处受精卵种植深浅提出两种类型CSP[4]。I型（内生型）：受精卵种植偏于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长。Ⅱ型（外生型）：受精卵种植于瘢痕深肌层，妊娠囊向膀胱方向生长。CSP分型主要根据阴超或MRI检查结果，MRI可以更清楚的测量病灶距子宫浆膜层厚度，为临床医生选择治疗方法提供依据。目前治疗CSP方法有子宫动脉栓塞、药物治疗或手术治疗。我院资料显示无论何种类型CSP单纯药物治疗效果不佳。开腹手术适用于大出血生命体征不平稳的患者。对于外生型CSP，阴超提示子宫下段浆膜层菲薄，病灶距子宫浆膜层≤3mm，清宫时不能完整清除病灶，反而会导致严重出血、子宫穿孔等并发症。腹腔镜手术适用于外生型CSP还未破裂的患者，术中行病灶清除术+局部药物治疗，出血少，很好的保留了患者的生育功能。宫腔镜适用于内生型CSP，如清宫时出血多，可在宫腔镜下电凝止血。总而言之，外生型CSP腹腔镜手术是很好的选择；对于子宫下段肌层厚度≥4mmCSP，行药物治疗+B超或腹腔镜监测下清宫术成功率高，出血少。
【参考文献】
[1]郎景和，妇产科学新进展（2011-2012）[M].北京人民军医出版社，2011:22-23.
[2] hsieh BC,HwangJL,Pan HS,et al.Heterotopic Caesarean scar pregnancy Combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo Aspiration for selected embryo reduction:case report[J].Hum Reprod,2004,19(2):285-287.
[3] Seow KM, Huang LW,Lin YH, et al. Caesarean scar pregnancy:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.
[4] Vial Y.Petignat P,hohlfeld P. P.Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol，2000,16:592-593.
论文作者:屠海燕,马艳玲,孙东蓉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第31期
论文发表时间:2016/11/10
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 病灶论文; 清宫论文; 患者论文; 提示论文; 浆膜论文; 《医药前沿》2016年10月第31期论文;