姜亚辉 朱国汉 苏州大学附属第一医院麻醉手术科 江苏 苏州 ２１５０００ 姜亚辉(１９８２－),男,汉族,江苏沭阳人,本科,主治医师,主要从事临床麻醉工作,工作单位,苏州大学附属第一医院(平江院区)麻醉手术科.朱国汉(１９８０－)男,汉族,江苏盐城人,硕士,讲师,主要方向临床麻醉和疼痛治疗,苏州大学附属第一医院麻醉手术科.
【摘要】 目的 探讨超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的临床效果;方法 选取２０１４年１月－２０１４年１２月我院收治的膝部以下手术麻醉患者１２０例,随机分为对照组同研究组各６０例,对照组患者使用窝坐骨神经阻滞麻醉,研究组患者使用腘窝坐骨神经阻滞联合股神经阻滞组麻醉,对比两组患者的麻醉效果;结果 在两组患者的麻醉效果方面,研究组患者的麻醉效果显著优于对照组,同时不良反应发生情况显著低于对照组,差异均有统计学意义(P＜０．０５);结论 超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的效果确切并且安全性高,临床上应当推广应用. 【关键词】 超声引导; 神经阻滞; 瑞芬太尼; 手术麻醉; 不良反应【中图分类号】R６１４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３７１－０１
椎管内麻醉在下肢手术麻醉当中的镇痛效果理想,超声引导阻滞股神经是较为简单的麻醉技术,不过容易因为神经变异等导致阻滞不全或者是止血带不适,使得阻滞股神经无法满足此类手术的要求[１].我院在膝部以下手术患者的麻醉过程当中,使用思超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼麻醉并取得理想的镇痛效果,现报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料选取２０１４年１月－２０１４年１２月我院收治的膝部以下手术麻醉患者１２０ 例,其中男６６例,女５４例,年龄１９－５８岁,平均年龄３３．１±１．２岁,ASAI级患者７２例,ASAⅡ级患者４８例,排除合并有凝血功能障碍、意识障碍以及穿刺点感染等无法进行神经阻滞和手术区域不含小腿内侧位置的患者.将１２０例患者随机分为对照组同研究组各６０例,两组患者在年龄、性别以及ASA 分级等方面的差异无统计学意义(P＞０．０５),有可比性.
１．２ 方法１．２．１ 对照组患者胭窝坐骨神经阻滞方法 患者取侧卧位并让患侧在上,小腿使用外固定支架或者侧卧位不方便的情况下取仰卧位,从下方进入探头,将探头置于患者的胭窝位置,发现高回声腓总神经以及胫神经移动探头到近端[２].两神经汇合成为一支的时候,即为胭窝坐骨神经,此事调整探头的角度以及扫描深度,从而获得坐骨神经的横切面图,先注射１５ml的l％的利多卡因,再注射１５ml的０．３７５％盐酸罗哌卡因,确保药液在神经周围分布均匀,行胫神经以及腓总神经的阻滞[３].１．２．２ 研究组患者神经阻滞方法 静脉通道建立之后,患者取仰卧位,充分暴露患侧腹股沟,放置超声仪高频探头,找到患者的搏动股动脉,如果遇到两支动脉,将探头移动到近端到两支汇合成为一支的位置[４].在外侧发现三角形高回声区,即为股神经所在位置,在患者的体表做好标记.调整探头的角度以及扫描深度获得清晰的神经横切面图,并使用平面外技术,应用腰麻穿刺针注射１５ml的１％利多卡因,根据注射过程当中局麻药液扩散的状况分点注射１５ml的０．３７５％盐酸罗哌卡因,尽可能确保股神经周围药液分布均匀[５].１．２．３ 瑞芬太尼输注方法 患者神经阻滞之后输注瑞芬太尼,０．０６μg/kg/min,切皮之前推注０．３μg/kg,根据阻滞的效果调整患者的输注速度,每次加速前静脉推注０．０６μg/kg/min[６].患者予以面罩吸氧,设定氧流量为２L/min,SPO２≤８０％为呼吸抑制,为患者提供辅助呼吸.瑞芬太尼的输注速率在达到０．１６μg/kg/min后,如果患者手术位置仍存在疼痛或者无法耐受止血带疼痛,需要静脉注射丙泊酚辅助,输注量为０．３mg/kg之后持续注射３mg/kg/min[７].１．３ 疗效判断标准记录两组患者术中VAS最高评分(其中１０为疼痛无法忍受,０分为无疼痛)、瑞芬太尼的输注速率以及术中出现体动患者的例数,同时记录两组患者并发症发生情况[８].１．４ 统计学方法将所检测的数据用统计学专业软件数据包SPSS１８．０进行分析,数据用(X±s)表示,以P＜０．０５具有差异统计学意义.２ 结果在两组患者的麻醉效果方面,研究组患者的麻醉效果显著优于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５),具体结果见表１.
本研究当中研究组患者绝大部分手术位置基本无痛,推测患者的术中疼痛以及不适主要来于止血带的刺激,导致手术后期患者难以耐受,因此本研究中瑞芬太尼的起始输注速率设置为０．０６μg/kg/min.对照组患者不但手术位置存在阻滞不全的问题,股神经、闭孔神经以及股外侧皮神经也未能完全阻滞,理论上无论手术位置阻滞不全或者是止血带诱发疼痛的问题都高于研究组患者,临床表现为瑞芬太尼的用量大,输注速率为０．１５μg/kg/min也无法顺利完成手术,同时术后并发症增多导致丙泊酚使用的例数上升,患者的VAS 评分高同时术中体动的例数较多.此外本研究当中研究组患者的操作时间比较短,两组患者均未发生操作损伤问题.在不良反应的发生情况方面,本研究当中研究组肌强直患者表现为肌张力的上升以及颈项强直,同时SpO２ 降低,面罩加压通气并且停止瑞芬太尼的输入,５min后患者的SpO２ 升高,１０min之后患者恢复清醒,推测同瑞芬太尼的输注速率较快以及患者疼痛情况下追加剂量相关.简言之,在静脉输注＜０．１０μg/kg/min瑞芬太尼的辅助下,超声引导神经阻滞更加适用于膝部以下手术,有着并发症少、镇痛效果好以及安全性高的特点,是一种理想的麻醉技术,特别适用于无法进行椎管内麻醉的手术患者.镇痛效果差的患者也不宜加大瑞芬太尼剂量,从而避免出现呼吸抑制以及肌强直问题.综上所述,超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的效果确切并且安全性高,临床上应当推广应用.
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论文作者:姜亚辉 朱国汉
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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