何宁
鞍山市肿瘤医院检验科 辽宁鞍山 114031
摘要：在临床之中，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）正成为临床的重大挑战，这类感染因缺乏疗效肯定的相关治疗药物，患者病死率高，因此临床加强该类细菌感染的治疗研究刻不容缓。CRE为多重耐药菌、泛耐药菌以及广泛耐药菌，近些年呈现处增多的趋势，对公众健康造成了一定的威胁。CRE耐药机制主要是对碳青霉烯酶产生，会使得患者处在无药可用。CRE多数发生在ICU，因此患者的预后差，目前并未发现理想的治疗方案，且应用的药物也十分有限。本次研究主要是对CRE的流行病学、耐药机制以及相关的治疗对策展开分析，了解最新的研究。
关键词：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌；细菌感染；治疗；碳青霉烯酶
至今为止，相关的临床研究主要是向新药开发、抗菌药物的重新评价以及药物联合应用等方向展开。替加环素可在临床中应用，但是目前临床治疗效果还存有诸多疑虑；多粘菌素本身有较好的体外抗菌活性，但是目前临床用药方案并未真正的确立。碳青霉烯类于其他的药物联合应用治疗的方案也在不断的探索和优化自中国，碳青霉烯酶抑制剂复发在我国还未上市[1]。本次研究主要是对CRE的流行病学、耐药机制展开分析，了解该领域治疗的相关对策，研究如下：
1.流行病学概述
CRE流行呈现处全球化的趋势，在亚洲、欧洲以及美洲均有发生，发生率在2%-7%之间，其病死率在20%-45%之间，主要是因大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌以及其他肠杆菌科细菌而导致严重感染。在我国中，对于美罗培南的敏感性进行监测，从21010年至2012年开始我国CRE感染率呈现处递增的趋势，以每年0.3%的增长率呈现出上升的趋势。但是在2013年-2014年的感染率分析中，递增至5.0%，其中超过百分之四十一的为血液标本，肺炎克雷白杆菌约占54%，大肠埃希菌和阴沟肠杆菌占10%，黏质沙雷菌超过12%[2]。CRE可以引起其他的严重感染，例如肺炎、治疗装置感染、腹腔内感染以及尿路感染等，在我国目前尚未出现儿童CRE感染的数据，但是PICU之中CRE确实存有。
2.耐药机制
CRE为常见的多重耐药菌、广泛耐药菌或泛耐药菌，其中多重耐药菌主要是对常用的抗菌药物三类或超过三类以上产生耐药，广泛耐药主要是指细菌对常用的药物几乎耐药，革兰阴性菌不仅仅对多黏菌术和替加环素产生敏感，革兰阳性菌还对利奈唑胺和糖肽类产生敏感。泛耐药主要是指细菌对所有的抗菌药物产生全部耐药。感染CRE会使得患者处在无药可应用的境地，因此患者病死率极高在临床之中，CRE主要是对亚胺培南或厄他培南产生耐药，因为近些年来耐药性革兰阴性菌流行，使得碳青霉烯类抗菌药物被广泛的应用，近些年来CRE感染流行，并且呈现处逐渐增多的趋势，使得患者的生命安全受到了威胁[3]。肠杆菌科细菌对于碳青霉烯类产生耐药的相关机制和以下几个方面相关：一是，外膜蛋烯类数量出现减少或缺失；二是，药物作用靶位出现改变，青霉素结合蛋白PBP出现改变；三是，主动外排系统出现激活；四是，产生出水解碳青霉烯类抗菌药物的碳青霉烯酶，碳青霉烯酶是细菌产生耐药的主要机制。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
碳青霉烯酶可以水解厄他培南、亚胺培南以及美罗培南等药物中的β-内酰胺酶，主要有三类：一是，KPC-2至KPC-22主要被发现在肺炎克雷白杆菌和其他的肠杆菌科细菌，于非发酵菌之中也发现了少量，对于β-内酰胺酶抑制剂敏感性不稳定；二是，新德里金属β-内酰胺酶-1被发现于非发酵菌和肠杆菌科细菌之中，常用的β-内酰胺酶抑制剂并不敏感；三是，左氧氟沙星酶被发现于肠杆菌科细菌，OXA碳青霉烯酶主要发现于不动杆菌，常用的β-内酰胺酶抑制剂并不敏感。
3.治疗
在临床之中，CRE几乎没有理想的治疗药物，在体外实验之中，某些氨基糖苷类、多粘菌素以及替加环素显示出抗CRE活性。临床专家建议，碳青霉烯浓度小于4mg/L时，可以增加碳青霉烯剂量以及输注时间，和其他的药物进行联合应用，可以作为联合用药的治疗方案。体外实验显示，碳青霉烯剂量加倍应用的状况之下可能会产生有效性。但到现今为止，缺乏碳青霉烯剂量加倍应用治疗CRE感染的有效性。目前，氨基糖苷类、多粘菌素以及替加环素是治疗清晰性CRE的主要药物，联合用药的效果明显优于单一的药物治疗。有些专家认为，耐碳青霉烯肺炎克雷白杆菌血流感染可以以美罗培南MIC值进行治疗方案的制定，但是该方案是针对成人制定的，儿科的医师可以根据该治疗方案进行借鉴在临床之中，CRE主要是对亚胺培南或厄他培南产生耐药，因为近些年来耐药性革兰阴性菌流行，使得碳青霉烯类抗菌药物被广泛的应用，近些年来CRE感染流行，并且呈现处逐渐增多的趋势，使得患者的生命安全受到了威胁[4]。但是，在我国儿科之中，氨基糖苷类和氟喹诺酮类应用受到限制，因此需要注意风险规避。
CRE感染治疗之中需要延长碳青霉烯的输注时间，非蛋白和β-内酰胺酶浓度大于MIC值时间的百分之四十，则杀菌效果会出现增强。因此，药物输注时间的延长可以获得MIC的治疗目标。相关的研究显示，儿童MIC低于2ug/ml时美罗培南则需应用40mg/kg，每八小时进行一次静脉输注，这样可获得MIC目标。但若MIC为4-8ug/ml，则需要延长美罗培南的输注时间至三小时以上，这样才可以获取MIC目标。在成人之中，将多利培南输注时间延长，则其药代动力学和有效性得到了验证。但是在低于18岁的患者之中，并无相关的用药经验以及研究证据。多黏菌素为二线抗菌药物，则与其本身引起的不良反应和诱导耐药菌株产生紧密相关。但是，近些年来，多黏菌素被 应用在CRE治疗之中，并且临床的应用频率呈现出逐渐增加的趋势。在临床之中，多黏菌素B以及多黏菌素E两者的抗菌谱和活性较为相似，因此被应用的药物也出现增多。但因临床对于该类药物的应用还是存有诸多限制，因此对于该类药物的代动力学以及药效学的了解并不充分。在这之前，该类药物有神经毒性和肾毒性，但那时近些年证实要累药物具有更好的安全性以及耐受性。
4.结束语
在临床之中，CRE主要是对亚胺培南或厄他培南产生耐药，因为近些年来耐药性革兰阴性菌流行，使得碳青霉烯类抗菌药物被广泛的应用，近些年来CRE感染流行，并且呈现处逐渐增多的趋势，使得患者的生命安全受到了威胁，临床需要加强该方面的研究。
参考文献：
[1]王祖华，田雨桐，景瑞婷，余春芳，金志雄.部分发酵类肠杆菌科细菌耐药性及耐碳青霉烯类基因检测分析[J].中国病原生物学杂志，2017，12（09）：818-824.
[2]丁卉，吴大盈，江丽莉，李爱芳，李国雄，赵志钢.我院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染特点及碳青霉烯酶基因型分析[J].中华全科医学，2017，15（09）：1549-1552.
[3]刘立荣，李向阳，瞿玲娜，唐玉霞，曹景宏，颜小萍.替加环素对不同耐药基因型耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的敏感性研究[J].检验医学，2016，31（05）：383-386.
[4]赵慧铮，师志云，李刚，赵梅，周晓燕，董辉，贾伟.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌耐药性分析与分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（03）：494-497.
论文作者:何宁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/24
标签：杆菌论文; 药物论文; 细菌论文; 主要是论文; 患者论文; 趋势论文; 耐药性论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;