摘要：脑性瘫痪是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，它导致活动受限。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，伴有癫痫及继发性肌肉骨骼。膝关节过伸也称为膝的反张，在行走和站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节的过度伸展（伸展角度大于5度），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。我国脑瘫儿童伴膝反张的发病率约为21.3%，膝过伸严重的影响患儿的步行以及生活能力。
关键词：脑瘫;膝过伸;总结
1.膝过伸的原因
1.1 肌力低下：股四头肌软弱无力，不足以支持体重，当站立或行走时因患腿在支撑期不能保持伸膝稳定，患者常用前倾上身的代偿方法，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸直以增加稳定性，易导致膝过伸的发生[1] 。另外国外研究报道当脑损伤后患侧股四头肌肌力降低后，患者会学会一种代偿方法，即将患膝被动置于完全伸展位，发生锁膝现象并一直保持至站立期的末期，从而阻碍了患者在摆动期开始的屈膝，进而形成膝过伸。有人在研究中进行膝关节患者的屈伸肌等速肌力测试，结果显示膝过伸患者的膝屈伸肌肌力均明显落后于正常人，且在膝关节近伸直位（屈曲10°）的时候更低，造成膝关节的过伸 。
1.2 肌张力异常：有研究证实，在小腿三头肌痉挛的脑瘫患儿中，在腓肠肌局部进行肉毒毒素注射，注射后进行康复治疗，腓肠肌痉挛降低后，患者的膝关节过伸能够得到明显改善，证明腓肠肌的痉挛在膝过伸的行程中有着一定的作用。另有研究对于腓肠肌和比目鱼肌进行肉毒毒素注射，证实比目鱼肌的痉挛较腓肠肌痉挛的下降能够更好改善膝关节的过伸程度[2]，由于脑瘫患儿由于中枢神经系统的损伤导致原始运动模式的持续存在。脑瘫患者主要是上肢的屈肌模式和下肢的伸肌模式，而原始运动模式中的下肢伸肌模式多存在股四头肌高度痉挛，痉挛的股四头肌使得患儿膝关节处于僵硬的伸直位，不能保持膝关节的轻度屈曲，从而导致膝关节在站立时或行走时处于过伸状态[3]。
1.3 本体感觉的异常：感知觉异常的脑瘫患儿踝关节以上本体感觉减退或丧失，膝关节处本体感觉丧失，膝关节感知所受挤压刺激减少，髂胫束紧张度减弱，维持关节稳定度下降，肌肉收缩不协调，导致膝关节生物力学失衡，加之重力作用，膝关节不稳定。为维持膝关节的稳定，患者只有通过肌肉收缩力(伸肌或屈肌)来控制膝关节，从而诱发膝过伸[4]。
1.4 膝关节囊及韧带的松弛；另外有研究证实，膝关节囊的松弛和腘绳肌肌腱的延长也是发病因素之一。国外在治疗痉挛型脑瘫患儿的蹲踞步态的研究过程中发现，治疗中采用下肢肌腱延长术，术中切断腘绳肌或者股内侧肌，术后患儿的腘窝角明显增加，短期内大部分患儿的步态能够得到明显改善，但长期疗效观察看来，一年以后有35%会出现继发性的膝关节过伸。证实膝过伸的发病与腘绳肌肌腱的延长有着一定的关系。
2.膝过伸的训练方法
2.1 运动疗法：脑瘫患儿膝过伸的原因各异，治疗方法各异，运动疗法是物理治疗的一个重要方面。
2.1.1 增强肌力训练 股四头肌肌力训练： 肌肉控制能力训练主观能动性较强，对加强膝关节控制能力、骨盆控制能力、肌肉力量、协调性和运动控制能力有较满意的康复效果。核心稳定性训练：以加强躯干、骨盆核心肌群肌力训练作为基础训练，当基础打好了，下肢的功能性训练目标就比较容易完成。
2.1.2 调整肌张力训练：下肢伸肌模式的改善，如膝关节屈曲牵伸、蹲位、直腿跪等动作可以有效降低股四头肌痉挛，股四头肌痉挛的下降能显著改善膝过伸和行走步态。而对于下肢肌张力低下的患儿，应使用 ROOD技术、神经肌肉本体感觉刺激技术提高肌张力，避免由于肌张力低下引起站立时的代偿性膝过伸。
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2.1.3 膝关节控制训练：抑制异常姿势主要采用 Bobath 法控制关键点，抑制头颈、上肢、肩胛带、躯干、骨盆带和下肢的异常姿势，打破原始反射残存控制的姿势，抑制异常姿势的同时，能够促进头颈、躯干、四肢的控制能力。治疗过程中，要注意保持身体的直线化和头的正常位置，使全身呈对称姿势，保持中间位活动，为了保持稳定的姿势，可应用压迫、体重负荷、压缩等手技[5]。
2.2 传统疗法
2.2.1针刺疗法：针刺痉挛优势侧位穴，平衡痉挛肌和拮抗肌的肌张力，能够有效改善异常运动模式，促进正常运动模式的恢复 。有研究证明在针刺留针的基础上进行运动功能训练，头针使脑部有更多的功能区更强、更广泛地被激活，局部血流量及血氧饱和度的增加，从而促进未受损伤神经无的代偿、恢复及功能区重塑患儿的运动功能改善状况更明显[6] 。
2.2.2推拿法：此法是在传统对痉挛肌群牵拉推按的基础上，对其拮抗肌群也进行了较强的刺激，以提高肌力，并缓解痉挛。
2.3 物理因子治疗
2.3.1 中频电疗（intermediate frequency therapy apparatus）：调节频率50-100Hz,调幅度 100％，将 5cm×10cm4 个极片分为两组，一组放于膝关节股内侧肌和股四头肌肌腹处，另一组放于小腿的前外侧相当于胫前肌和腓骨长短肌起止点上，强度调节至患儿的耐受限度，每次 20min,每日一次。以增强患儿相应的肌肉力量，维持膝关节的稳定性。
2.3.2 肌电反馈治疗（electromyographic biofeedback）：对脑瘫患儿的膝过伸的关键肌群可以通过有意识或无意识的最大限度的刺激训练，强化本体感觉生物反馈，缩短腘绳肌收缩的潜伏期，从来有效提高腘绳肌的收缩能力，从肌力上达到矫正膝过伸的目的,每日一次，每次 20min。
2.4 膝踝足矫形器的使用
矫形器已经在膝过伸患者中得到广泛运用。但并不是所有的膝过伸患者均需要佩戴KAFO。有研究 对膝过伸患者使用矫形器进行研究，采取第五跖骨头，跟骨、外踝、肩峰、股骨大转子、腓骨头、髂嵴等几个点进行膝过伸患儿运动过程中的运动力学和时空参数检测，并使用肌电图监测股直肌、股外侧肌腱，内侧肌腱和外侧肌腱、腓肠肌和胫骨前肌，结果提示在下肢负重的过程中，支撑相早期腓肠肌的肌电活动显著增强，晚期时股直肌活动增强。故建议支撑相早期出现的膝过伸可使用踝足矫形器，支撑相晚期发生的膝过伸使用膝踝足矫形器。
3结论
本研究对膝关节进行细致的评估，从肌力和肌张力方面分析膝过伸的主要发病机制，并根据评估结果制定康复治疗方案，整合了运动疗法、物理治疗、传统治疗、矫形器治疗等，相信随着科学技术的发展，人类文明的进步，我们的脑瘫儿童会享受到更先进的医疗服务，能够更好、更早的回归家庭，回归社会。
参考文献
[1]李晓捷、唐久来、马丙祥等.脑性瘫痪的定义诊断标准及临床分型.［J］实用儿科临床杂志.2014.29（19）：
[2]赵静.悬吊训练在脑瘫患儿膝过伸治疗中的疗效观察.世界最新医学信息.2016.16（53）
[3]燕铁斌.现代康复治疗学[M].广州:广东科学技术出版社,2004:44.
[4]周绍慈,等.神经生理学概论[M].上海:华东师范大学出版社,l994.205-2l8.
[5]申晓娜,李晓捷,孙奇峰,等.B 超评定股四头肌厚度在痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿康复评价中的作用[J]中国中西医结合儿科学.2011.3(2):116-118.
[6]刘世文.脑卒中偏瘫患者本体感觉丧失对膝反张影响的机制研究[J].中国康复医学杂志,2005,20(1):30-32.
论文作者:陈景云
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第06期
论文发表时间:2019/10/15
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