·法医鉴定·
法医学鉴定中对失血性休克的认定
王欣，王慧敏
（山西省临汾市公安局，山西 临汾）
摘要： 失血性休克是各种创伤损伤了大血管或腹部创伤引起肝破裂、脾破裂或消化性溃疡出血和门静脉高压症导致食管胃底曲张静脉破裂等出血，导致伤者失血过多引起的，重者会并发感染、全身多器官功能衰竭等危及伤者机体的疾病，且导致失血性休克的案件鉴定和定性工作较为重要，故笔者进行本次论述。
关键词： 法医学鉴定；失血性休克；影响因素；认定
0 引言
休克指的是各种致病因素导致机体有效循环血量急剧减少，引起神经-体液因子失调与循环急性障碍的临床综合征，休克者有效血环血量的骤减，会影响机体组织器官的血液灌注而出现微循环障碍、组织缺氧、细胞和器官功能障碍及代谢异常等生理病理变化[1]，使伤者出现血压下降、脉压缩短、面色苍白、皮肤湿冷、肢体末端紫绀、脉搏细促等症状，因致病因素的不同可分为失血性休克、创伤性休克、烧伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克，其中失血性休克和创伤性休克统称为低血容量性休克。失血性休克是临床医疗和司法鉴定中较为常见的，多由创伤和失血引起，发生后若救治不及时，会对患者的生命造成威胁，且损伤程度的鉴定在案件定性中的意义重大，而如何诊断失血性休克及休克程度、损伤程度的鉴定是法医鉴定工作的重点和难点[2]。为此，笔者对失血性休克的诊断标准、分期及法医学鉴定要点进行了论述。
1 失血性休克的诊断标准和临床分期
1.1 诊断标准
中华医学会重症医学分会2007年制定的《低血容量休克复苏指南》中指出失血性休克的诊断标准[3]：伤者出现皮肤湿冷和精神抑制等基础改变，收缩压＜90 mm Hg或基础血压值下降＞40 mm Hg或脉压下降＜20 mm Hg，尿量＜ 0.5 ml（h·kg）、心率大于 100次 /min，中心静脉压（central venous pressure,CVP）＜15.2 mm Hg或肺动脉楔压（pulmonary wedge pressure,PAWP）＜8 mm Hg，10分≤损伤严重程度评分（injury severity score,ISS）≤16分。
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1.2 临床分期
1.2.1 疾病发展的分期
按照疾病的发展过程，失血性休克可分为休克代偿期和休克抑制期，若伤者的失血量不足20%，且症状和体征以精神紧张、兴奋或躁动不安、口渴、皮肤苍白、心率和呼吸加快、血压尚属正常范围但脉压差减小等为主为休克代偿期；若患者的失血量超过20%，且症状和体征以表情淡漠、意识模糊、口渴加重、皮肤湿冷、肢端皮肤紫绀、脉搏细速、血压持续下降甚至测不出、尿量较少或无尿等为主为休克抑制期。
实践中，临床医学和法医学诊断休克的标准和休克的分度存在明显的差异，临床医学以治病救人为出发点和侧重点，诊断标准的范围较宽泛，多存在“过度诊断”的现象，也有少数有创口但失血量较少的伤者被诊断为失血性休克的情况，而法医学鉴定中更强调客观指标。
公正、客观。失血性休克发生后救治不及时会对伤者的生命安全造成极大的损伤，且损伤程度的判定标准是原发损伤是否造成人体重大伤害，伤者及时就医和抢救措施到位等因素与犯罪嫌疑人的主观动机和施暴程度无关，不能降低对损伤程度的判定；反之伤者救治不及时和医疗条件限制等因素导致严重后果，也不能加重对损伤程度的判定。
1.2.3 临床分度
按照微循环的变化，失血性休克可分为3期：伤者延髓心跳中枢、血管舒缩中枢及交感神经兴奋可促使肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放出大量的儿茶酚胺，即神经-体液调节功能维持着伤者血压的稳定，及时止血和少量补液，伤者的休克症状可于短时间内纠正为微循环收缩期；伤者机体组织循环血量灌流减少，广泛微动脉收缩和动静脉短路的时间延长及静脉通路的开放导致组织内氧和营养成分缺乏，引起组织代谢紊乱和血液大量滞留于毛细血管网内，进一步减少了有效循环血量，此时伤者自身调节功能失常，出现血压骤降、心跳和呼吸加快等症状，及时给予扩容和升压等抢救措施后，休克症状可于数小时内纠正为微循环扩张期；若伤者病情进一步加重则为微循环衰竭期。
本文中的锆石U-Pb年龄数据是在国家科技平台——北京离子探针中心(中国地质科学院地质研究所)的SHRIMP II仪器上获得的，详细分析流程和原理参见文献[7-10]。应用标准锆石TEM(年龄为417Ma)对元素间的分馏进行校正。应用另一标准锆石SL13年龄为572Ma、w(U)为238×10-6标定所测锆石的U、Th、Pb含量，普通铅根据实测208Pb校正。数据处理采用ISOPLOT程序[11]。单个数据点的误差均为1σ，所采用的206Pb/238U加权平均年龄具有95%的置信度。
2014年1月1日正式实施的《人体损伤程度鉴定标准》[4]大幅度改进了与休克相关的损伤鉴定，并将“休克分度”的量化标准首次引入休克分期中，即以血压、脉搏和全身状况对休克进行界定、明确分度，具体如下所示：90 mm Hg≤血压（收缩压）≤100 mm Hg、90次/分≤脉搏≤100次/分、全身状况尚好则为轻度；75 mm Hg≤血压（收缩压）≤90 mm Hg、110次/分≤脉搏≤130次/分、患者呼吸抑制、面色苍白和皮肤冷湿则为中度；血压（收缩压）＜75 mm Hg、120次/分≤脉搏≤160次/分、伤者呼吸抑制明显则为重度；伤者呼吸障碍且意识模糊则为生命垂危，提高了失血性休克法医鉴定的可操作性和规范性。
2 失血性休克法医学鉴定的要点
2.1 基本原则
1.2.2 微循环变化的分期
2.2 法医学鉴定的时间
失血性休克是伤害案件损伤程度鉴定的主要依据，伤者的病历资料是法医鉴定的重要依据，法医进行鉴定时不仅要对伤者的临床症状、体征和生命体征进行仔细审查，还需判定其是否进入休克抑制期，并统计和分析伤者的完整医嘱资料，以提高鉴定的准确性[6]。
2.3 鉴别和审查临床病历资料
尽早开展鉴定伤情的工作。2006年2月1日期实施的《公安机关办理伤害案件规定》[5]中指出，伤害案件发生后，办案单位需在24 h内开具伤情鉴定委托书以尽早进行法医学鉴定，公安机关鉴定机构受理后需立即派临床鉴定法医至伤者就医医院，了解伤者的完整住院病历资料（急诊记录、入院记录、常规检查、专科检查、医嘱单、手术记录和护理记录单等）、各项检查、抢救记录、护理记录及医嘱诊疗记录，为鉴定工作提供科学、准确、客观的依据，若法医在医院内发现伤者换下的衣物上带有血迹，需照相、固定后提取血液，并估计失血量，进一步增加法医鉴定的公正性。
3 影响法医学鉴定失血性休克的因素分析
3.1 临床医学和法医学诊断休克的标准有差异
第二，针对多年生插穗，进行不同基质组合扦插试验。将多年生插穗插在珍珠岩∶草炭土(1∶1)、蛭石∶草炭土(1∶1)、珍珠岩∶黄土(1∶1)混合基质上。考察不同基质组合对扦插繁殖的影响，共3个处理。
在坡度小于15°区域内，农村居民点斑块面积与数量占比高达91.9%与86.8%。在小于5°区域农村居民点密度、平均面积与标准差高出其他区域较多，而5°～15°区域内斑块数量与景观形状指数大于0°～5°区域，体现出0°～5°区域内农村居民点具有连片聚集大规模的特征，而5°～15°区域内农村居民点斑块更加碎小、并具有离散分布特性。随着坡度增大农村居民点总面积、面积比例、数量等各项指数均减小，且在坡度大于25°时降至极低水平，表明坡度对农村居民点分布与规模均具有极大的影响。农村居民点形状指数在0°～5°区域内最高，表明区域内农村居民点形状复杂，而其他区域差异不明显。
3.2 医疗文书资料记录不全
法医鉴定时，伤者的休克症状和体征多已纠正、恢复正常，鉴定工作以医疗文政审查为主，鉴定依据多需从病历资料中查找，而临床医师在救治外伤出血伤者时易忽略或疏漏记录诊断失血性休克的相关指标。实践中，法医的鉴定工作常因病历资料中休克诊断指标记录不完全陷入两难境地[7]。
3.3 人为因素
鉴定人、伤者主治医生、双方当事人及其他相关关系人主观故意干扰法医鉴定等人为因素均会影响鉴定工作，以怀疑病历造假、病历真实性等较为常见[8]。
综上所述，法医鉴定失血性休克时在尽量收集齐全的医疗文书资料的同时，还需关注原发损伤、失血量、失血速度及临床救治过程等，以为法医鉴定工作提供更为科学、全面、客观的依据[8]。
参考文献
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[4] 王发红,刘锡杰,夏胜海.浅谈如何做好失血性休克的法医学临床研判 [J].海峡科学 ,2016,18(10)：39-40.
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[6] 樊文忠.创伤失血性休克法医学鉴定分析[J].中国法医学杂志 ,2012,27(2)：147-148.
[7] 涂啟勇.失血性休克法医学诊断存在的问题及对策分析[J].饮食保健 ,2017,4(19)：112-113.
[8] 刘鑫,闫璐,孔凡翠，等.法医学鉴定实践中的伦理考量[J].中国法医学杂志 ,2017,32(2)：120-124,132.
中图分类号： R919.4
文献标识码： B
DOI： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.4.101
本文引用格式： 王欣，王慧敏.法医学鉴定中对失血性休克的认定[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(4)：157,168.
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