莫艳玲（河池市金城江区妇幼保健院儿科 广西河池 547000）
【摘要】小儿慢性咳嗽是一种常见的肺部慢性疾病，也称作咳嗽变异性哮喘，严重威胁患儿身心健康。小儿慢性咳嗽中咳嗽1 个月以上、可伴有或不伴有喘息，多数无发热症状，经影像学检查、听诊等可发现肺实质无明显受累表现，同时规范性抗渗事故治疗效果不佳，在给予β2 受体激动剂、糖皮质激素吸入后可缓解，所以，大家认为小儿慢性咳嗽的发病机理类似于哮喘，都是持续性气道慢性炎症及气道高反应，两者可能就是在病程进展程度、气道炎症程度方面不同而已。换个角度说，慢性咳嗽时哮喘的高危因素或前期表现，若不及时治疗则会有50%左右的患儿可发展为支气管哮喘。
【关键词】小儿慢性哮喘；并原因分析；防治措施【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0553-02
小儿慢性咳嗽是儿科常见疾患，这对小儿来说危害严重，可引起严重性并发症[1]。咳嗽本身是各种因素刺激呼吸道黏膜引起机体保护性动作，其目的是将呼吸道异物能排出体外，防治分泌物积聚于支气管[2]。本文就小儿慢性咳嗽的发病原因及防治措施的研究情况进行详细论述。
1 小儿慢性咳嗽病因分析1.1 发病机制 到目前为止，小儿慢性咳嗽的主要病因分为以下几大类：① 气道炎症：若患儿因特应的体质因素出现气道炎症，则可刺激支气管平滑肌，引起痉挛，会有喘息的表现。当气道炎症轻微时可不刺激支气管平滑肌痉挛，并以支气管黏膜肿胀为主，表现为胸闷症状。若仅刺激到气道黏膜表面则以刺激性干咳为主要表现[3]。② 神经-受体机制：咳嗽作为气道黏膜排出分泌物及外界物质的一种保护机制，其受体包括A纤维及C纤维，其中A纤维可调节延伸受体，并集中在隆突，在吸入粉尘或轻微碰触后可发生刺激性反应。
而C纤维末梢位于咽部、支气管树、肺泡等，对某些炎症介质、琉甲丙脯酸等化学性刺激物产生反应，也会受到机械力刺激[4]。此外，C纤维中包含的神经肽类物质释放后还会增强A纤维活化。感受器被刺激后经迷走神经将信息传入髓质咳嗽中枢、经传出神经导致膈肌及肋间肌做出咳嗽动作[5]。
1.2 发病原因与危险因素 ① 特应体质：在接触变应原之后会产生特别多的IgE，空气变应原皮肤实验为速发阳性反应。这部分多受到家族遗传的调控而具有家族遗传倾向。② 性别：小儿慢性咳嗽中男性明显多于女性，分析可能与男性气道狭窄、气道高紧张性等因素有关。发育为成人后这种差异则不存在。③ 呼吸道感染：在婴幼儿时期主要诱因就是感染呼吸道合胞病毒后出现呼吸道感染炎症，表现为咳嗽或喘息[6]。④ 变应原：这一块可分为室内变应原及室外变应原两类，室内变应原包括尘螨及蟑螂等，随着家养动物变多，一些动物源性变应原也逐渐增多，如动物的唾液、皮屑、毛发、排泄物等。另外，在潮湿、阴暗、不透气的环境中，真菌也是变应原的一种重要来源[7]。保持室内清洁卫生、透气良好、尽量不家养动物等措施都可降低小儿慢性咳嗽发生率。室外变应原种类则较多，有季节性发病特征。还有一些食品、食品添加剂等应引起重视，虽然这与慢性咳嗽之间的确切关系尚不明确[8]。⑤ 吸二手烟：烟草燃烧过程中形成的烟雾与颗粒性物质混合物，包括吸入性离子等，被儿童吸收后，会刺激呼吸道黏膜，导致咳嗽等下呼吸道症状[9]。⑥ 过度运动和通气：过度运动下可刺激肥大细胞中组胺及中性细胞趋化因子等炎性介质释放，引起支气管痉挛。婴幼儿哭闹可引起过度通气，造成低碳酸血症，继而气道收缩[10]。⑦ 其他：慢性咳嗽还可能与鼻炎、胃食管返流、吸入异物等有关，值得注意的是环状血管压迫等先天性畸形也有引起慢性咳嗽的可能性[11]。
2 小儿慢性咳嗽的临床治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因、针对病因进行治疗[12]。若不能确定病因，可先根据临床经验给予对症治疗，尽可能控制疾病发展。若经验性治疗不能缓解咳嗽症状，则要重新评估。一般婴儿不适宜使用镇咳药物[13]。
2.1 西医治疗 药物治疗包括几大类：① 祛痰类：慢性咳嗽合并咳痰时应以祛痰为主，不能是单纯性止咳，要警惕气道阻塞。一般建议使用N-乙酚半胱氨酸、盐酸氨澳索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油等[14]。② 抗组胺类：抗钻类药物可以有效控制炎症进展，常用的包括氯苯那敏、西替利嗦、氯雷他定等。③ 抗生素类药物：一旦明确是细菌、肺炎支原体或衣原体病原感染导致的慢性咳嗽，则要果断给予抗生素类药物治疗[15]。肺炎支原体以及衣原体感染者可应用红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大环内醋类抗生素，其他病原菌感染患儿可在经验治疗后，合理调整抗生素用药，以药敏试验结果为抗生素用药参考[16]。④ 平喘抗炎类药物：常用的就是糖皮质激素、M受体阻断剂、β2受体激动剂、茶碱、白三烯受体拮抗剂等。这些多用于CVA、过敏性鼻炎、EB等针对性治疗中[17]。糖皮质激素治疗4周后需再次评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂[18]。⑤ 消化系统药物：也有人建议使用西咪替丁等H受体拮抗剂、多潘立酮等促胃动力药[19]。⑥ 镇咳药物：慢性咳嗽患者在不明确病因之前，一般不主张给予镇咳药治疗。非那根的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死[20]。不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告：非那根禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物。
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2.2 中医治疗2.2.1 内治法2.2.1.1 辨证论治 有人研究认为中医体质来辨识治疗疾病史整体观念的具体表现，其强调在辨证基础上应用体质辨识对小儿慢性咳嗽进行治疗，并将小儿划分为四种体质[21]。① 正常体质患儿以化痰止咳、清肺泻热为主，给予清宁散加减治疗，方用葶苈子、桑白皮、车前子、云苓、瓜蒌、黄岑、鱼腥草、甘草等。② 痰湿体质患儿则以止咳化痰、健脾燥湿为主，给予二陈汤加减治疗。③ 阴虚体质患儿以滋阴清热治疗为主，给予沙参麦冬汤治疗。④ 气虚体质患儿以化痰止咳、健脾益气治疗为主，给予六君子汤加减治疗。也有研究报道中将小儿慢性咳嗽分为5型进行辨证论治[22]，① 风伏肺络型患儿给予解痉止咳、疏风清肺治疗，方用蝉衣、炙麻黄、川贝、苦杏仁、桑白皮、黄岑、五味子、葶苈子、石菖蒲等。② 肺热久咳型患儿给予化痰止咳及清热宣肺治疗，应用麻杏石甘汤合泻白散及黛蛤散、苏葶丸等加减治疗。③ 阴虚肺燥型患儿以滋阴润燥、止咳治疗为主，给予沙参麦冬汤治疗。④ 气阴两虚型患儿则以滋阴润燥、补肺益气治疗为主，给予人参五味子汤治疗，方用炙麻黄、太子参、麦冬、苦杏仁、生山药、川贝、炙乌梅、醋制五味子、百合、玉竹、仙鹤草等。⑤ 肺脾气虚型患儿以培土生金、健脾益气治疗为主，给予生脉饮合玉屏风散治疗。
2.2.1.2 经方验方 有人以加味玉屏风散治疗小儿慢性咳嗽，方用炙黄芪10g、防风5g、白术8g、麦冬8g、紫苏子8g、五味子6g、桔梗5g、前胡8g、甘草3g，结果其疗效明显高于以扑尔敏治疗的对照组（P＜0.05）[23]。还有人研究中药与西药对比治疗小儿慢性咳嗽，发现小柴胡汤合苓桂术甘汤治疗效果更佳[24]。
2.2.2 外治方 有研究者以药物敷贴治疗小儿慢性咳嗽取得了一定效果，主要穴位选择肺俞、膻中、大椎，并根据症状和体征辨证选用相应穴位，方用生白芥子6g、熟白芥子15g、延胡索12g、紫苏子12g、细辛12g、甘遂12g，碾成粉末、100目筛，再以鲜酱汁调制成糊状，制成药饼，敷贴与穴位后纱布固定[25]。还可配合使用走罐治疗，以合适口径的玻璃管（关口涂抹少量凡士林）以闪火方法将罐倒扣在大椎穴，轻握罐体顺沿督脉往返大椎与归尾3遍，见皮肤潮红为宜。此外，还有药物香囊及推拿针灸也对慢性咳嗽有一定效果。
3 小儿慢性咳嗽的预防措施注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；体位变化，改变食物性状，少量多餐等可预防小儿慢性咳嗽；对气道异物者则应及时取出异物；药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药；对心因性咳嗽则可给予心理疗法；及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
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论文作者:莫艳玲
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/28
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