（成都中医药大学，四川 成都 611130）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ２４２【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
【摘要】辛可开宣，辛温可散寒；苦可降逆，苦寒能清热。辛开苦降法是一种将辛温药与苦寒药配伍应用的方法，具有调理气机，平衡阴阳，平调寒热的作用，属于中医治疗八法中的“和法”范畴，故经常用于寒热错杂、气机逆乱表现的疾病中。文中阐述了此理论的发展及临床应用，列举了此法的临床适用症及代表方，并对方义进行解释。
【关键词】辛开苦降法 临床应用 代表方剂
The Clinical Applications Of Pungent Dispersion Bitter Purgation
Wei Hong，Shen Tao
(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611130, China)
Abstract：Acrid can disperse,so acrid and cold herb can dispel cold.Bitter can lower the adverse qi,so bitter and cold herb can clear heat. Pungent Dispersion Bitter Purgation is a Compatibility of medicine method which combine acrid and warm herb with bitter and cold herb.It has the effect of Regulating the ascending and descending of qi activity, Balancing of yin and yang, Mildly regulating cold and heat.It belongs to the area of “He ”which is one-eighth of the Traditional Chinese Medicine therapy.So it used to these diseases which have the Simultaneous occurrence of cold and heat and Qi activity inverse chaos syndrome.This article describes the development and clinical applications of this theory and lists its indication and priscription,then explain the meaning of priscription.
Key Words:Pungent Dispersion Bitter Purgation Clinical Applications Behalf Of The Priscription
辛开苦降法，是取“辛以散之”、“苦以泻之”之意，在中医四气五味药性理论指导下，将两种不同性味的辛温药与苦寒药配伍应用，一辛一苦，一升一降，一热一寒，一阴一阳，使泄中寓开，通中有降，相反相成，从而起到平调寒热，调理气机，平衡阴阳作用的一种常用的独特治疗方法。临床常用以治疗脏腑功能失调，寒热错杂，气机逆乱，升降失常、虚实互见的病证，亦称辛开苦泄法。
1辛开苦降法的发展
《灵枢·师传》提出“胃欲寒饮，肠欲热饮”，较早记载了寒热错杂病。《素问·阴阳印象大论》首先提出“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，明确指出辛与苦分别代表着两种不同的阴阳属性。辛可发散行气升阳开散宣通，属阳；苦可清热降逆通泄，属阴。《素问·至真要大论》说：“司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。”说明辛苦两味可协同使用，以辛凉药平息外风，佐以苦寒药以制辛之太过，故《素问》是最早记载辛苦药物配伍的书籍。张仲景遵《内经》之旨，“谨守病机，各司其属”。在治病过程中，根据人体不同病位和病势，选用不同特性的药物治疗疾病，从而使人体阴阳达到平衡。他在《伤寒杂病论》中以两种性味截然不同的辛温祛寒药与苦寒清热药配伍应用，达到辛以散结、苦以降逆、寒热平调的目的，他的半夏泻心汤开创了临床运用辛开苦降法之先河[1]。叶天士明确阐述及大力推广了辛开苦降法，在《临证指南医案》中指出“辛以开之，苦以降之”,“辛可通阳，苦能清降”，“以苦降其逆，辛通其痹”，“微苦以清降，微辛以宣通”，辛苦合用则“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”，在此理论指导下化裁出多个治疗脾胃及湿热为病的泻心汤类方[2]。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨》中提出“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”与“苦与辛合能降、能通”的观点。
2辛开苦降法的应用
2.1痞证
《伤寒论》149条提出：“伤寒五六日，……但满而不痛为痞，宜半夏泻心汤”[3]，半夏泻心汤由半夏、干姜、黄芩、黄连、炙甘草、大枣、人参等七味药组成，具有寒热平调、消痞散结的功效，主治心下痞证，症见心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。脾胃居于中焦，脾主升清，胃主和降，共同调节气机之升降。因少阳证误下而损伤中焦脾胃致脾胃虚弱，功能减退，使清气不得上升，浊阴不能下降导致气机阻滞，升降失常，阴阳不调，寒热错杂互结于中焦，痞塞不通故而为痞。
方中用辛温之半夏、干姜相须为君，可辛散开泄降湿浊，行走散通理气机，散脾气之寒而助脾气上升。配以苦寒沉降之黄芩、黄连下气燥湿泄浊阴，既遏夏、姜之药化热，又降胃气之湿热。佐以人参、甘草、大枣升补清阳，调理气机，调和脾胃。其中黄连配干姜，辛开苦降，恢复脾胃升降之生理功能；黄连配半夏可和中降逆以止呕。诸药相配，辛开苦降以顺升降，寒温同用以和阴阳，补泻兼施以调虚实[4]，使升中有降，泄中寓开，寒热平调，相反相成，共同调理中焦，正如《本草纲目》所云：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也”[5]。
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2.2湿热霍乱证
湿热霍乱证的代表方为连朴饮，出自王士雄《霍乱论》[6]，由制厚朴、黄连、石菖蒲、制半夏、香豉、焦栀子、芦根组成，具有燥湿化浊、清透蕴热、理气宣通、调达中州之功效，主治湿热霍乱证，症见上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。因外感湿浊，内伤饮食，致使脾胃升降功能紊乱，胃气不得下降而上逆出现呕吐，脾气不能升清而水谷之气下降出现腹泻，湿热蕴伏于中焦而引起胸闷烦躁，清浊相干，从而引起吐泻交作的症状。
方中主药用苦寒之黄连与辛温之厚朴，黄连清热燥湿，厚朴理气化湿，两药相配可使气行、湿化、热去；又配苦寒清降之栀子与和胃除烦之豆豉，共同清宣胸脘郁热而治虚烦懊侬；石菖蒲可芳香化湿，半夏可燥湿降逆以止呕；方中加大甘寒之芦根的量取其和胃止呕，清热生津之功效，治疗以呕吐为主症者。诸药相配，辛开苦降，寒温并用，清利宣透，通畅气机，升清降浊，调和脾胃，而止吐泻。现代医家宗“异病同治”之旨[7]，根据湿与热合，郁阻中焦，气机不利的基本病机特点，在此方的加减上，用于治疗多种杂病。
2.3肝火犯胃证
左金丸始载元代著名医家朱震亨《丹溪心法·卷一》，由黄连、吴茱萸以6：1组成，具有疏肝泻火、降逆止呕的作用，用于肝火犯胃证。《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”、“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，朱丹溪提出“气有余便是火”[8]，可见由于肝的疏泄功能失常，肝气郁结日久或阳气亢盛均可化火，进而横逆犯胃影响胃气的通降，胃气火热上冲，导致胁肋胀痛，呕吐吞酸，嘈杂嗳气等症。
黄连味苦性寒，归心、肝、胃、大肠经，功效清热燥湿、泻火解毒，方中重用黄连为君，可清泻肝火，使肝木不得横逆犯胃土。吴茱萸味辛苦性热，归肝、脾、胃、肾经，功效散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻，与黄连相配，可反佐制其寒，又可疏肝解郁使肝气调达，还可引黄连入肝经[9]。正如《医方集解》所言：“肝实则作痛……一寒一热，寒者正治，热者从治”。全方两药相配，辛开苦降，一寒一热，相互制衡，使肝胃之火得以清泄且不凉遏气机，并可降逆散结，如此诸症自愈。后世医家通过调整黄连和吴茱萸的配伍比例，得到左金丸的类方即甘露散（2：1）、茱萸丸（1：1）和反左金丸（1：6），分别主治暑气证、寒痢证和胃寒证，扩大了其主治范围。
2.4少阳证
《伤寒论》[10] 96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成的小柴胡汤，主治少阳枢机不利，具有和解少阳的功效。邪犯少阳导致枢机不利，正邪相互交争则往来寒热，经气不利则胸胁苦满，肝气不疏乘犯脾土致脾失健运则不欲饮食，肝逆犯胃致胃失和降则心烦喜呕。
方中柴胡清扬升发，宣通气机，散少阳之寒而和解少阳；黄芩性寒味苦，清肃沉降，善清少阳之邪热；两药合用，一升一降，疏散少阳半表半里之邪而调节少阳气机。用辛开苦降之半夏助柴胡升发，协黄芩肃降，且有和解寒热，交通阴阳的作用。再配以辛温之生姜外散邪，内降逆，开结气，畅气机，不止呕而呕自止。再加人参、炙甘草、大枣扶正健脾，使正气足而邪气自退。诸药配伍合用，苦辛并进，调和寒热，宣通内外，拨动少阳枢机以调升降出入，疏畅全身气机，引导机体正气周流全身，调动机体的自主调控机制。
2.5厥阴证
厥阴病的主方为乌梅丸，首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，其原文为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之”，由乌梅、细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、花椒、干姜、附子等十味药组成，具有温肠泄热，补益气血，安蛔止痛之功，主治蛔厥，兼治久痢，用于脾肾虚寒、肝胃虚热的寒热错杂证。厥阴病的病机为阳气升降出入紊乱于厥阴枢机之位[11]。“厥阴”为阴尽阳生的界限，阴津耗损则内生虚热；厥阴枢机不利，阴阳之气不相顺接，气机逆乱上冲撞心，则心中疼热，横逆犯胃并煎灼胃阴则饥而不欲食；相火内郁，消灼阴液，则消渴；阳气本虚，又误用下法致气机升降失常，则“食则吐蛔”和“下之利不止”，所以厥阴证表现为寒热错杂的现象。
肝以血为本，以气为用，体阴而用阳。方中重用醋制之乌梅为君药酸敛生津，清泄肝热；以甘味补虚之人参、当归为臣药，益气扶脾，补血柔肝；佐以苦寒之黄连、黄柏清肝胃郁火；配辛温之细辛、桂枝、蜀椒、干姜、附子既可温补肾脾，温中散寒，生发阳气，又可制约黄连之苦寒之性。诸药合用，酸甘可坚阴，辛甘可化阳，共成攻补兼施之剂，使水暖、土和、木达，以成温脏泄热、疏肝补肝之功，综合调节脏腑之寒热错杂 。
3小结
肝主疏泄调畅气机，脾主升清，胃主和降，共同调节全身气机的升降。肝失疏泄，邪犯脾土易伤阳气而生寒湿，横逆犯胃易伤阴津而生燥热。故肝病传及脾胃往往出现升降失常、寒热虚实互见的症状，治疗重在调理气机升降和平衡寒热。辛开苦降法主要用于寒热错杂、虚实夹杂、升降失常等病证，通过调畅气机，使全身各脏腑功能恢复正常。现代临床根据其病机特点和用药规律，将此法广泛地应用于多种疾病中，扩大了它的治病范围，这为我们以后的临床和科研工作提供了更广阔的思路和临床依据。
参考文献
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论文作者:魏宏，沈涛(通讯作者)
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
标签：寒热论文; 黄连论文; 气机论文; 半夏论文; 苦寒论文; 脾胃论文; 乌梅论文; 《医药界》2015年10月第10期论文;