【摘要】目的：了解妊娠期糖尿病患者妊娠压力的内心真实体验，为实施满足个体需求的心理护理提供参考。方法：对15例妊娠期糖尿病患者运用现象学研究方法进行半结构式、深入访谈，采用Colaizzi分析法进行资料的分析。结果：妊娠期糖尿病患者妊娠压力的内心真实体验可提炼出8个主题：①负性情绪；②胎儿健康方面；③妊娠结局方面；④知识获取方面；⑤未来生活方面；⑥血糖控制方面；⑦工作、社交方面；⑧家庭方面。结论：妊娠期糖尿病患者存在不同程度的妊娠压力，医务人员应及时评估、寻找压力源，给予针对性的心理护理，帮助其降低压力水平。
【关键词】妊娠压力；质性研究；妊娠期糖尿病；心理护理
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）03-0066-03
A qualitative research on pregnancy stress of gestational diabetes mellitus patients
Zeng Chaochao, Li Xiaomin, Du Yufeng,Liang Mingming,GaoJie. Chengde MedicalUniversity,ChengDe 067000,Hebei,China
【Abstract】Objective To explore the psychological experience of pregnancy stress on gestational diabetes mellitus(GDM) patients and provide references for the implementation of psychological nursing to meet individual needs.Methods Fifteen GDM patients were studied in semi-structured and in-depth inteviews by phenomenotogical research method,then data were analyzed using Colaizzi ’s analysis.Results The psychological experience of pregnancy stress on gestational diabetes mellitus patients could be extracted into 8 themes:experiences of negative emotions,fetal health, pregnancy outcomes, knowledge acquisition, future life, blood sugar control, working、social aspects and family aspects.Conclusion GDM patients have different levels of pregnancy stress,the medical workers should be assessed the level of pregnancy stress and looking for the source of stress in time, targeted psychological nursing should be given to reduce the levelof stress.
【Key words】Pregnancy stress; Qualitative research; Gestational diabetes mellitus;Psychological nursing
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常[1]，如果孕期不能合理控制血糖、及时治疗就会产生一系列近远期并发症，因此导致患者产生妊娠压力[2]。研究显示[3]，孕妇处于压力状态会产生重大的生理、心理应激反应，给母儿造成不良影响。尽管近年来对妊娠期孕妇的心理保健越来越重视，但对这一高危人群的妊娠压力状态重视程度还不够，并且与此相关的研究多集中在量性研究方面[4-6]，对其内心体验的质性研究鲜有报道。故本研究拟采用质性研究中的现象学方法对GDM患者的妊娠压力现状进行深入探讨，为其进行针对性的心理护理提供参考。现报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
采用目的性抽样。于2016年2月至7月选取承德市某三甲医院产科门诊诊断为GDM且常规产检的患者进行妊娠压力[7]测评，将妊娠压力水平处于中等程度以上的患者入组。纳入标准：（1）根据国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）推荐的诊断标准[8]确诊为GDM，且确诊时间≥1周；（2）定期在本院进行常规产检；（3）具有良好的语言沟通能力，有充分表达自己真实感受的意愿；（4）患者自愿接受调查。样本量以研究对象陈述的信息能充分反映围绕主题的各种背景人群的情况，且整合资料后不再呈现新的主题后停止，最终纳入研究对象15名。研究对象一般资料见表1。
表1 研究对象一般资料
1.2 研究方法
1.2.1资料收集方法 采用质性研究的现象学方法[9]收集资料。访谈前先向受访者详细说明本研究的目的和方法、持续时间、研究者本人的基本情况、遵循的保密原则等，承诺用数字编码代替受访者的真实姓名，并告知受访者随时可退出本研究，退出研究不会对之后的各项诊治措施有任何影响。访谈在受访者自愿且签署知情同意书后进行，经其同意采取现场录音和记录。访谈地点选择在安静无干扰的门诊宣教室，每次访谈时间为30～60分钟，访谈过程由研究者本人进行。访谈内容为：您被诊断为GDM后有什么反应和感受；患病后您遇到哪些困难；患病后有哪些方面的心理压力。必要时可运用“比如呢？”“能举例说说吗？”等追加问题来获得更多、更全面的信息。尽量鼓励研究对象表达自己的想法，研究者只作适时地提问，不带任何诱惑或暗示。访谈过程中注意观察受访者的神态、说话语气、肢体语言以及情感变化，做好笔记。访谈当天完成文字转录工作。
1.2.2资料整理与分析 由访谈者本人和另1名研究人员进行资料的录入和核对，运用Colaizzi[9]的资料分析法进行资料分析。
1.2.3质量控制 为保证研究结果的信效度及严谨性，将从5个方面进行质量控制：（1）研究人员具有5年以上产科工作经验，已获得国家三级心理咨询师资格，对质性研究进行过系统的学习和严谨的训练；（2）访谈对象在年龄、职业、文化程度等方面表现出差异性，样本分布均匀，具有代表性；（3）访谈前与受访者建立信任关系；（4）根据研究目的查阅相关文献，借鉴妊娠压力量表相关条目拟定访谈内容，正式访谈前进行预访谈；（5）访谈内容的拟定及资料的收集、整理、分析过程均在对质性研究具有丰富经验的导师指导下完成。
2.结果
通过深入访谈、分析资料得出GDM患者妊娠压力主要集中在以下8个方面：
2.1 负性情绪
访谈中几乎所有患者得知自己患上GDM时，都会产生非常强烈的负性情绪反应，包括震惊、否认、怀疑、自责，她们无法理解也无法接受疾病事实，反思患病原因，反省既往不良的生活方式。个案4：“你说我怎么会得这个病呢，我们家族里可没有谁有这方面的毛病啊。”个案9：“肯定是前段时间天太热，我吃了太多水果和冰淇淋，这下全完了。”个案11：“我刚看了注意事项，说晚上8点之后吃东西对结果会有影响，你说这个结果会不会和我昨晚上9点吃东西有关系呢。”
2.2 胎儿健康方面
访谈中所有患者都表现出对胎儿健康的忧虑，担心高血糖或血糖控制不理想对胎儿的安全、健康、生长发育造成影响，尤其有过不良孕产史的患者这方面的压力尤甚。个案2：“听说这病会引起胎儿发育畸形，如果真会这样，宝宝以后可怎么办。”个案5：“虽然B超显示宝宝一切都好，但是心里还是不踏实，总担心会不会有哪些地方没有照见。”个案7：“最近宝宝一直没怎么动，B超显示脐带绕颈两周，心里老担心会不会（没有继续说下去）。”
2.3 妊娠结局方面
14名患者会担心出现早产、难产、死产、巨大儿、胎膜早破等不良妊娠结局的发生。个案3：“我这羊水多，医生交代我不要剧烈活动，我自己也担心破水了发生早产。”个案8：“我其实想顺产的，但是现在宝宝就已经偏大两周，我担心手术产的可能性大。”
2.4 知识获取方面
13名患者表示有知识缺乏，信息接收不足和获取信息差异性大的压力，分析原因可能为：医患沟通不佳或患者自身原因有关，如患者知识水平、年龄、以及获取的网络信息水平良莠不齐。个案2：“我现在特别想知道我这病怎么来的，应该注意些什么，需不需要打胰岛素……但是医生说的那些我又不是很明白。”个案6：“我就自己在网上搜索，但是大家说得都不一样，我不知道该相信谁的。”个案14：“你们医生说的那些都是专业用语，我都听不懂是什么意思。”
2.5 未来生活方面
13名患者担心自身和胎儿远期并发症的发生率会增加；担心以前不良的生活方式会引起不良后果，对未来充满不确定感。个案7：“我爸有糖尿病，我不知道我这病和这有没有关系，但是我会担心我的孩子以后会因为我得这病。”个案14：“我朋友就是怀孕时有糖尿病，血糖控制得不好，后来就发展成永久性的了，哎。”
2.6 血糖控制方面
5名患者表示已经按照糖尿病控制方案去做，但是血糖仍然控制不理想，担心引起并发症或需要用药。个案2：“我已经尽量控制食物总量了，几乎不敢吃水果，不过血糖依然老高。”个案7：“你看我这血糖这么高，万一需要用药可怎么办，我不想这样，听说一旦用了，就很难停，是吗。”个案9：“我现在不像以前那么傻吃，也会在餐后运动，但是血糖还是降不下来啊。”5名患者表示在血糖管理过程中，实施困难。个案13：“我也想管住自己的嘴，但是总有馋的时候啊，昨晚上就和他们一起吃了涮羊肉。”3名患者表示控制饮食会担心影响胎儿的生长发育，而不进行血糖控制又担心对胎儿不利。个案15：“昨天产检发现我蛋白低，医生说这会影响宝宝的健康的，我都不想管血糖了，我不想我的孩子发育不良啊。”
2.7 工作、社交方面
GDM要求患者规律饮食、运动，监测血糖等，但对处于工作状态的患者，就必须面对一些来自工作、社交场合的压力，导致角色转变不良而引发心理压力。个案5：“我现在还在上班，但是一产检就得请假，请假就会增加别人的工作量，我也挺烦恼的。”个案10：“我现在吃的和她们（朋友）不一样，也受不了美食的诱惑，所以聚餐的时候就不怎么参加了。”个案13：“说是要定时定量进餐，两小时后加餐，餐后再运动，但是对于上班的人来说，一天两天可以，长期这样就有点困难。”
2.8 家庭方面
3名患者表示由于家庭过度的爱护和关注而产生压力。个案1：“我发现家里人比我更紧张焦虑，怕我累着饿着，都不让我运动一下。”个案3：“从知道我有这病后，他们也都尽量和我吃一样的，其实我觉得没必要。”少数患者表示与家庭成员在孕期健康保健方面存在分歧。个案9：“医生交代要少量多餐，但是他们老担心我这样会营养跟不上，硬是要我多吃一点。”个案13：“我说应该少吃点核桃，但他们觉得核桃对孩子头发好。”
3.讨论
3.1 提供心理支持
通过访谈发现，GDM患者确诊后经历了复杂、多层面的心理过程，压力形式表现出个体化、多样化的特点。因此，建议护士应首先进行妊娠压力状况评估，找出压力源，以便采取针对性的个性化心理护理。比如，对于过度紧张和焦虑的患者，护理人员应鼓励其充分表达内心感受，耐心倾听主诉，适时表达共情，对疾病给予恰当的解释，同时动员家庭成员共同参与孕期所有常规检查及活动，列举成功案例现身说教；同时建议患者借鉴他人处理类似困难情境的办法，或是通过学习、工作来转移注意力[10]；嘱定期产检，详细告知各种检查结果，正确指导患者自我监测，以便动态了解宫内胎儿情况，从而减轻患者的压力。
3.2 提供信息支持
通过访谈发现，GDM患者产生心理压力的主要原因在于对病情、诊疗、预后等缺乏了解，导致过度担心母婴近远期并发症，臆测不良妊娠结局，担忧未来生活以致心理压力持续在中等水平以上。认知行为疗法认为，如果人的认知过程出现错误或偏差，就会导致错误行为，错误行为又会促进错误认知，从而形成恶性循环[11]。而提供信息支持则可以让患者对疾病产生全面、科学的认识，从而纠正不良认知，消除不良情绪和行为，采取积极的应对方式降低压力水平。门诊作为GDM患者常规产检的医疗服务部门，建议可作为开展健康教育工作的首要场所，利用多种形式和平台向患者系统讲解疾病的发病原因、血糖的控制和管理、自我监测等。另外也可利用问卷调查形式了解患者希望获得的疾病信息，以便提供针对性的健康教育。
3.3 提供社会支持
建立患者-患者、患者-家属、患者-专业人员等社会支持网络系统。有研究表明，患者与病友的交流可有效降低疾病引起的压力水平[12]。比如，建立微信群将具有相同经历的患者集中管理，可淡化其对疾病的特殊性，同时成员间也可进行经验交流，分享疾病的相关信息[13]；或是利用小组心理干预的形式借助团体力量和干预人员的心理咨询技术指导患者正确看待疾病，以积极的心态处理问题[5]。陈玲芳[14]通过电话随访对GDM患者进行心理干预和针对性的心理疏导，使患者保持良好的心态。另外在访谈中也发现，拥有良好家庭支持系统的患者能更好地适应角色的转变，保持情绪稳定，故可以鼓励家人陪伴，参与控糖过程，参加孕妇学校课程，共同面对困境。另外，医务人员重视患者妊娠压力的同时，也得兼顾家属的内心体验，成员存在分歧的方面，应在相互理解的前提下共同解决。
通过访谈发现，GDM患者的妊娠压力集中表现在胎儿和自身健康安全、妊娠结局及知识获取等方面，与之前量性研究结果基本吻合，且表现更为具体。故质性研究可以弥补量性研究的局限性，从新的视角来研究GDM患者的妊娠压力，既能对已有的研究结果进行补充，也能让医务人员从微观视角来理解这一特殊群体的心理感受，为进一步的干预性研究提供依据。最后，建议相关人员今后可以编制专门的GDM患者压力量表（问卷），以契合其特有的生理、心理特性。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:150-153.
[2] Fariba Navidpour,Mahrokh Dolatian,Farideh Yaghmaei,et al.Examining Factor Structure and Validating the Persian Version of the Pregnancy’s Worriesand Stress Questionnaire for Pregnant Iranian Women[J].Glob J Health Sci,2015,7(6):308-318.
[3] Stankiewicz, Grazyna,McCauley,et al.Psychological issues for women diagnosed with gestational diabetes mellitus[J].Australian Nursing and Midwifery Journal,2014,22(1):39-41.
[4]曾晓琴，刘品佳，吴燕燕.GDM孕妇妊娠压力、应对方式与心理健康的相关分析[J].中国妇产科临床杂志，2014，15(3):213-215.
[5]杜献，阮淑萍，朱剑峰.小组心理干预对妊娠期糖尿病患者焦虑抑郁情绪及妊娠结局的影响[J].世界华人消化杂志，2014，22(14):2069-2072.
[6]万小红，邹红，黄河清，等.妊娠期糖尿病患者疾病不确定感与自护行为相关性调查分析[J].齐鲁护理杂志，2013，19(9):59-60.
[7]潘颖丽，王洪娟，胡敏.孕妇心理压力调查分析[J].护理学杂志，2003，18(12):891-893.
[8] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ConsensusPanel.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy[J].Diabetes Care.2010,33(3):676-682.
[9]李峥,刘宇,李巍,等.护理学研究方法[M].北京:人民卫生出版社,2012:255-273.
[10]王端卫,张敬悬.简易应对方式问卷的因子分析[J].山东大学学报(医学版),2014,52(3):96-100.
[11] David Kronemyer,Alexander Bystritsky.A non-linear dynamical approach to belief revision in cognitive behavioral therapy[J].Frontiers In ComputationalNeuroscience.2014,8:55.
[12]邹红,万小红,段嫄,等.同伴教育对妊娠期糖尿病患者自护行为的影响[J].护理学杂志，2013,28(12):79-81.
[13]杨夫艳,卫中庆,胡怀宁,等.微信群模式家庭病床对妊娠期糖尿病的管理效果[J].江苏医药，2015,41(11):1332-1334.
[14]陈玲芳,张锐,任利容,等.电话随访对妊娠期糖尿病孕妇遵医行为及妊娠结局的影响[J].临床护理杂志，2015,14(2):21-23.
基金项目：河北省卫计委2014年度科学研究重点课题（编号：ZD20140185）；承德医学院重点资助项目（编号：201632）
论文作者:曾超超,李晓敏,杜玉凤（通讯作者） 梁明明,高洁
论文发表刊物:《心理医生》2017年3期
论文发表时间:2017/4/25
标签：患者论文; 个案论文; 压力论文; 血糖论文; 心理论文; 妊娠期论文; 胎儿论文; 《心理医生》2017年3期论文;