天津市海河医院 300350
【摘 要】压疮是临床长期卧床患者常见的并发症，多见于骨凸出部位的皮肤，受压力、剪切力或摩擦力而导致。皮肤压疮在患者的住院治疗过程中较为常见，若未给予及时有效的对症护理则不仅会严重影响患者的治疗效果，增加治疗和护理费用；而且也反映出医疗机构的护理服务质量差强人意。随着医学护理服务的不断发展和进步，以及临床对伤口愈合的认知不断提高，各种类型的敷料也不断被发现以及逐步改善，本文试就湿性敷料在压疮护理中的应用进展进行相关综述。
【关键词】湿性敷料；压疮；护理；应用效果；进展
压疮不仅是护理过程中的常见症状，而且也是处理较为棘手的问题之一。研究指出压疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏等原因，而造成的组织破损和坏死[1]。压疮不仅降低病人的生活质量，而且消耗了极多的医药、护理费用，因此临床上将压疮的护理干预视为衡量医疗机构护理服务水平的重要指标之一，对压疮的预防和处理也是避免护患矛盾的重要内容之一[2]。传统观点认为创面的愈合必须依赖干燥环境和充足氧气，故在治疗和护理过程中多对创口利用无菌纱布进行覆盖，确保创面周围的干燥与清洁[3]。但随着临床医学的不断发展和研究的不断深入，近年来的研究发现适当的湿性环境反而更加有利于伤口的愈合，尤其是湿性环境下保持创面的密闭及半密闭环境，既能够有效避免新生肉芽组织在换药时因机械性损伤而发生的出血或痛，又能够为创面愈合提供更加适宜环境，有利于多种生长因子的释放，从而促进了创面的愈合[4]；此外还有研究指出湿性辅料具有调节氧张力与促进血管生成的效果，因此有利于坏死组织与纤维蛋白溶解以及降低感染发生率的效果。故本文试就上述观点展开综述讨论[5]。
1.压疮的常见原因
1.1压力因素
压疮多见于长期卧床患者，其定义也是长期受压所导致，故压力因素是形成压疮的主要因素，其中垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处，这都将导致受压组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮。研究指出皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg，一旦压力超过此范围，便会导致局部血管扭曲、变形，进而影响到血流通畅，并造成局部组织的缺血和缺氧，加重了压疮的程度和表现[6]。此外摩擦力也是导致压疮的原因之一，由于皮肤受到摩擦力的作用后易损害角质层，特别是当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮[7]。最后一个容易被忽视的压力便是剪力，剪力是指一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮[8]。
1.2皮肤抵抗力降低
皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，如大小便失禁、床单皱褶不平、石膏绷带和夹板使用不当、床上有碎屑等，使皮肤抵抗力降低[9]。
1.3营养状况
长期卧床患者由于胃肠功能减弱，因此存在程度不一的营养不良；其次卧床患者由于运动匮乏，因此存在肌肉萎缩的现象，尤其是受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等[10]。长期卧床病人出血营养障碍以及营养摄入不足后还会出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩等，因此一旦受压使得骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮[11]。
2.湿性敷料的常见类型和特征
2.1水胶体类敷料
较为常见的有溃疡贴、透明贴、水胶体油纱等，其优点在于敷料中亲水性聚氨酯聚合物具有高含水量，因此能够持续向伤口释放水分，创造伤口愈合理想的水分环境，并自动调节伤口的湿润程度。适用于清创期、渗液较少的肉芽期与上皮期[12]。
2.2泡沫类敷料
主要是渗液吸收贴，其优点在于其具备独特的负压引流效果，因此能够吸收渗液达到快速引流的效果，因此适用于在中至重度渗出的伤口[13]。其机制在于通过保留伤口自身水分来维持伤口湿性环境，同时半通透性的PU膜确保维持伤口理想的湿性环境。此外泡沫类敷料还具备防水、防菌、透气效果，患者贴敷后可以洗澡及淋浴，方便实用[14]。但研究指出此类敷料不能用于干性伤口的自溶性清创，而且无粘性产品需要二级敷料来固定，此外由于敷料透明度低，故不利于伤口的观察[15]。
2.3水凝胶类敷料
也即清创胶，是一种高含水量的吸水性高分子凝胶组成的新型伤口敷料[16]。其优势在于①富含水份，具有给创面补水和吸收渗液的双重作用，因此既能够向伤口有干燥的坏死组织或结痂的创面提供水份，促进自溶性清创；而且又可以保持创面湿润，有效避免伤口组织的干性坏死[17]。②适用范围广，对于皮肤敏感患者或老年患者也能使用[18]。③敷料半透明，故能够直接观察伤口，方便快捷。缺点：不能涂抹在正常的皮肤上，不宜涂抹过多，需要二级敷料来固定[19]。
2.4银离子类敷料
常见有拜耳坦银、藻酸盐银等，此类敷料最大的特点便是具有抗菌效果，由于银离子的存在能够产生自由基，直接破坏细胞膜或使细菌发生质壁分离，阻碍细胞壁的正常合成，而导致细菌死亡[20]。不仅抗菌性能稳定、杀菌维持时间长，而且具有较广的组织适应性、血液适应性以及可吸收性。研究还发现此类敷料在缩短伤口愈合时间以及不粘连伤口新生组织上颇具优势，同时对创口的刺激较低，患者接受程度高，因此被广泛应用于临床[21]。但也有研究指出该敷料存在最大的缺点在于不能长期使用，一旦超过2个月需要重新评估，而且不能使用在生长良好的伤口肉芽上[22]。
2.5藻酸盐敷料
常见的有藻酸盐填充条、藻酸盐片状敷料，其主要成分为提取海藻中的天然多糖碳水化合物-藻酸盐，属于天然纤维素，因此对人体无任何毒性[23]。该敷料接触到伤口渗出液后，会自动形成柔软凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合，缓解伤口疼痛。因此适用于有中-重度渗出物以及有腔隙的伤口。缺点是不适合干燥伤口或硬的焦痂状伤口以及需要二级敷料[24]。
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3.湿性敷料在压疮中的应用进展
临床上针对压疮的分期不同，所选择的湿性敷料也存在不同，具体研究内容如下：
3.1Ⅰ期压疮
主要表现为“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”，在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑[25]。此期压疮属于可逆性阶段，应以改善局部血液循环，减少局部受压为主要目的，避免压疮的进一步发展。因此多数研究均认同在在患者的疮面使用透明敷贴或薄的水胶体敷料，同时增加翻身次数，减少局部区域的机械性摩擦[26]。
3.2Ⅱ期压疮
主要表现为“紫红、硬结、疼痛、水疱”，该期压疮部位出现真皮部分缺失，形成开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。对Ⅱ期压疮患者如果有水泡者小水泡给予保护，防止破裂，用水胶体敷料，促进水泡自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，用无菌纱布挤压干净泡液，用水胶体敷料外敷。渗液相对较多的，水胶体敷料常见饱和状态的创面可选择藻酸盐敷料以促进渗液的吸收[27]。
3.3Ⅲ期以及Ⅳ期压疮
Ⅲ期主要表现为表皮破损、溃疡形成。大量临床研究指出该期的典型特征包括了全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露并有腐肉存在，但骨头、肌腱、肌肉未外露[28]。然而由于组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。Ⅳ期主要表现为创口侵入真皮下层、肌肉层、骨面，并存在感染，其典型特征包括了全层组织缺失，并伴有骨、肌腱或肌肉外露；伤口床出现腐肉或焦痂，常有潜行或隧道[29]。因此研究指出对于Ⅲ-Ⅳ期压疮，首要问题是清创并进行疮面分期的准确评估；如果伤口基底呈黑色，在清创后还需要充分引流；对于创面坏死组织呈黄色，则需先去除软化的坏死组织。由于这两期都存在大量渗液，因此敷料的选择上以藻酸盐敷料为主，此类敷料吸收渗液能力强，清创效果较好，且不会粘腻伤口造成机械性损伤[30]。
4.小结
虽然压疮目前在临床上无法完全有效的避免，但临床护理工作中仍然需要做好各项预防措施来降低压疮的发生。若压疮发生后，则需要对压疮进行准确评估并选择合适的湿性敷料进行对症处理，从而提高患者的治疗效果和预后恢复。
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论文作者:李亚博
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年7期
论文发表时间:2018/11/23
标签：敷料论文; 伤口论文; 创面论文; 患者论文; 皮肤论文; 组织论文; 效果论文; 《兰大学报（医学版）》2018年7期论文;