姚伟林1 王海红2 岳红萍1 王丽2
1云南省第三人民医院妇科；2大理大学在读研究生 专业妇产科 650000
【摘 要】目的：探讨青春期多囊卵巢综合征患者的管理及治疗。方法：选取我院2012年3月-2014年7月收治110例多囊卵巢综合征患者，对其临床资料进行回顾性分析。方法：对所有多囊卵巢综合征患者采取积极的综合治疗，经过治疗和干预后，其治疗有效率为96.36%（106/110）。结论：青春期多囊卵巢综合征对患者的生殖功能会造成严重影响，只有对青春期PCOS有正确认识，才能降低误诊率，进而采取正确的干预方式，改善以后生育能力和远期并发症。
【关键词】多囊卵巢综合症；胰岛素抵抗；肥胖
中国图书分类号：R711.75
多囊卵巢综合症（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是影响女性健康和生活的疾病之一，也是引起女性机体内分泌紊乱的重要原因之一，是5～10%育龄妇女不孕不育的原因之一[1]。近年来对该疾病的研究并未发现其具体病因，推测出许多假说是关于环境或基因致病病因学说。Jing Zhang等人对中国西南人群患有PCOS的饮食结构进行大样本研究，得出PCOS患者总的能量、脂肪摄入的量偏高，碳水化合物摄入偏低；能量来源主要是脂肪。同时翻阅文献，有研究发现高加索人群患有PCOS患者的营养能量来源主要是脂肪[2]。近期研究数据提示，肥胖的青少年患者中高雄激素血症发病率升高，肥胖成了PCOS的高风险因素。发现40～50%多囊卵巢综合症（PCOS）患者患有肥胖。饮食结构改变通过影响代谢途径，导致肥胖发病率升高；然而肥胖可能会加重月经不调、胰岛素抵抗症状，损伤PCOS患者的生殖及代谢功能。作为妇产科医生需正确认识肥胖、胰岛素抵抗、PCOS三种之间的关系，才能帮我们更好管理青春期PCOS患者，降低远期并发症和改善生育能力。
1资料和方法
1.1基本资料
选取我院110例例多囊卵巢综合症患者作为研究对象，选取时间为2012年3月-2014年7月，年龄13-18岁，平均年龄（15.57±2.43）岁，其中月经紊乱患者59例、闭经患者31例，多毛及肥胖患者20例。入选标准：月经紊乱或闭经患者、不成熟卵泡量多患者、雄性激素含量高患者等。
1.2方法
所有患者均采取药物以及其他干预措施等综合治疗，包括药物治疗和一般治疗。
药物治疗包括以下几种：①中药治疗，有研究表明，采用中药天癸方治疗能够降低血清睾丸激素水平，调整月经。天葵方药物组成如下：龟板、麦冬、当归、补骨脂、石菖蒲、虎杖、马鞭草、生地、桃仁、知母、黄精、仙灵牌等。②二甲双胍治疗，能够抑制肝糖袁异生和肝葡糖糖输出，抑制人卵巢泡膜细胞雄激素的生成等。③吡格列酮治疗，可降低脱氢表雄酮水平，并提高性激素结合蛋白和HDL水平。
一般治疗如下：①改善生活方式包括饮食和运动，是肥胖型PCOS患者最基本的方法，特别是对腹型肥胖患者。故体重管理是一个关键的初始治疗，减轻体重是肥胖型PCOS患者的主要治疗目标。对肥胖型或体重超重型PCOS患者，减轻体重和增加运动是一线治疗。对于非肥胖型控制体重是目标。
②当体重降低5～10%时，可以降低雄激素，增加SHBG，有助于恢复月经周期，改善生育能力。规律地体育锻炼，对于体重的控制是必需，每周至少3天，每天至少30分钟，中等强度运动量。长期高脂、低纤维饮食会导致高雄激素血症，可能是通过影响胰岛素影响，会降低SHBG。故调整饮食结构会有助于青春期PCOS治疗。
2结果
所有患者经过治疗后，其中106例患者多囊卵巢消失，卵巢恢复至正常大小，且月经按时来潮，治疗有效率为96.36%。其余患者经过留院观察和再次治疗后，痊愈出院。
3讨论
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种高度复杂的内分泌疾病，它的特点是月经稀发、高雄激素血症、卵巢多囊样改变，并且与胰岛素抵抗、肥胖、代谢相关综合征相联系的异质性疾病。由于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟，无排卵及卵巢多囊样（PCO）形态学的出现是其正常生理性成熟的过程，故只有对青春期PCOS有正确认识，才能降低误诊率，进而采取正确的干预方式，改善以后生育能力和远期并发症[3]。
3.1青春期PCOS的发病机制—胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是青春期PCOS患者主要发病机制，徐丽爽等人研究发现部分青春期PCOS患者（Rotterdam标准）已出现IGT，胰岛B细胞功能已出现早期失代偿状态，PCOS患者中出现糖代谢异常及远期心血管疾病等并发症可能比预期的要早；青春期HOMA-IR、胰岛素曲线下面积（IAUC）、B细胞功能指数（HBCI）高于育龄期，可能在青春期糖代谢异常中起重要作用，故青春期PCOS患者以胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和高胰岛素血症为主[4]。
IR是指脂肪细胞、肌肉细胞、肝脏细胞对胰岛素反应降低，最新的研究还发现其他部位，比如卵巢，也出现对胰岛素敏感性降低，从而导致糖代谢异常，出现高胰岛素血症及高糖水平。胰岛素抵抗与PCOS患者病情轻重程度成平行关系，无论是非肥胖型还是肥胖型患者都有一定程度的高胰岛素血症和餐后血糖异常或糖耐量受损，报道有50%~70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗，说明胰岛素抵抗与PCOS患者生殖功能异常关系密切。
从刘畅[5]等人的研究中发现，青春期PCOS 组中76.1%检测出高雄激素血症，且青春期PCOS 组TT、FAI、DHEAS 水平均较青春期健康对照组明显增高，并且同时青春期PCOS IR 组DHEAS 水平明显高于非IR组。可见青春期PCOS 患者雄激素的分泌能力及活性明显增强。
PCOS患者的高雄激素主要来源于卵巢，部分来源于肾上腺。卵巢卵泡膜细胞、卵泡膜黄体细胞是雄激素分泌主要部位，并且其合成主要受LH 调节，LH 与卵泡膜细胞上的受体结合，激活雄激素合成酶的活性，促进雄激素的合成。与此同时雄激素的合成还受雌激素、促性腺激素释放激素（GnRH）和一些细胞生长因子调节。
体内过多的雄激素在外周组织转化为雌酮，雌酮反馈作用于垂体，使垂体对下丘脑分泌的GnRH敏感性上调，LH分泌过多，进一步促进卵泡膜细胞和间质细胞分泌过多雄激素。
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雄激素过高会加重胰岛素抵抗程度，其是通过降低肝脏对胰岛素的降解，促使外周组织对胰岛素的结合与降解减少，从而导致葡萄糖的转运及糖原合成受限，导致外周组织对胰岛素敏感性降低，加重IR。 DHEAS是脱氢表雄酮的硫酸盐形式，95%来自于肾上腺皮质，可用于评价肾上腺来源的雄激素水平。大量研究表明妇女青春期开始前，肾上腺功能初现时，由于关键酶p450c17α-羟化酶，特别是17，20 侧链裂解酶的活性被激活，促使肾上腺分泌更多的雄激素，而青春期随着年龄的增长，下丘脑释放GnRH和促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素少，导致性腺和肾上腺释放雄激素减少，从而缓解卵巢多囊样状态，诱发自发排卵。故健康女性在青春期亦会出现一过性卵巢多囊表现或DHEAS 升高，但随着年龄的增长而趋于正常化[6]。
故当卵巢和肾上腺处于一个高胰岛素血症的环境时，胰岛素可使卵巢合成雄激素的酶（P450c17α酶系统）活性上调，分泌更多的雄激素；同时其可以上调卵巢内卵泡膜细胞的LH受体，从而增强LH促进雄激素生成的作用。与此同时，胰岛素可抑制肝脏SHBG的合成，促使血中SHBG水平降低，导致游离睾酮的生物活性进一步升高。最终都会导致高雄激素的表现。有研究显示，过多的雄激素本身能干扰下丘脑—垂体—卵巢轴的正负反馈机制，促进垂体LH的释放，从而引起LH的异常升高。因此，LH是PCOS卵巢分泌雄激素的主要促性腺激素；而过高的雄激素又可促进LH的释放，从而形成PCOS雄激素过多的恶性循环。
3.2肥胖、胰岛素抵抗（IR）、PCOS之间的相关性
Shawna B Christensen等人[7]的研究，报道青春期PCOS患者肥胖和超重发生率高，年龄在15～19岁之间的青少年发病率（采用严格诊断标准）为1/200，但研究基于诊断标准可能会低估了其发病率，实际发病率应接近于2/200。
肥胖是PCOS关键性的病因之一，作为胰岛素抵抗（IR）的病理生理过程的一个独立危险因子。肥胖加速恶化PCOS的病理生理过程，其一是通过谢途径，影响胰岛素功能，胰岛素抵抗会导致代偿性高胰岛素血症；其二是通过增加了卵巢、肾上腺雄激素的分泌，抑制了性激素结合蛋白（SHBG），最终导致了雄激素生物利用增加；其三尽管肥胖通常会引起LH的相对减少，波动LH脉冲会加重胰岛素抵抗。这样就进入了胰岛素抵抗、高雄激素血症的恶性循环过程（见上述）。故肥胖、胰岛素抵抗、PCOS之间是相互作用相互影响[8]。
3.3青春期PCOS的诊断
青春期PCOS的诊断容易被忽略，少女在10~19岁的时候，下丘脑—垂体—卵巢轴发育不成熟，可出现生理性的胰岛素抵抗（IR），但并无糖耐量受损；然而在此年龄阶段的PCOS患者普遍存在更为严重的IR，特别是肥胖型患者IR更为严重。所以对于青春期PCOS的胰岛素抵抗及青春期正常的生理变化的鉴别特别的重要。主要从5个方面的鉴别：（1）在青春期HPO轴的不成熟会出现月经初潮后的2年内，也会有生理性不排卵或是月经稀发，难以与病理性月经紊乱区别。（2）青春期处于生长激素分泌增多，出现外周组织对胰岛素反应性降低，出现青春期生理性IR。（3）促黄体生成素LH对促性腺激素释放激素GnRH的反应增强，LH的水平以及LH/FSH比值升高。（4）人体体毛的生长需要高雄激素水平。（5）卵巢多囊样改变也可见于正常青春期女孩，目前尚无针对青少年的超声诊断标准。所以对于青春期PCOS患者的识别是特别的重要，可以有效地控制其发病率[9]。
2011年，中国卫生部正式发布了符合我国实情PCOS诊断标准[10]。该标准提出月经稀发为PCOS诊断的必要条件，同时高雄激素和卵巢多囊性改变满足其一即可，并排除其他引起排卵功能障碍和雄激素升高的疾病。但是青春期与育龄妇女有所差异，所以其诊断应该个体化，根据2012年1月在《生殖与不孕》（Fertility and Sterility）杂志ESHRE/ASRM发布了关于PCOS对女性健康影响共识中提出，建议青春期PCOS的诊断应同时符合鹿特丹标准的3个指标【初潮后2~3年仍存在月经稀发或闭经、超声下PCO改变（包括一侧或双侧卵巢体积>10ml，和/或12个以上2-9mm直径的卵泡）和高雄激素血症】，并排除其他引起雄激素增多和导致无排卵的疾病，同时应避免青春期PCOS患者的过度诊断。
对于青春期PCOS患者治疗主要是对症治疗，预防代谢综合征，改善生殖功能，预防远期并发症。主要包括生活方式的调整、抑制胰岛素分泌、胰岛素增敏剂、口服避孕药以及腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）。
PCOS发病机制复杂，临床表现多样，故针对其发病机制各个环节的治疗药物亦种类繁多。其中二甲双胍虽是治疗2型糖尿病的一线药物，但是最近在PCOS患者中的应用，得到很好的疗效，引起人们的普遍关注。并且最新的研究发现二甲双胍对于其治疗具有很高疗效，并且能改善其身体成分（脂肪组织与非脂肪组织的含量及其在身体重量中所占的比例）和卵巢功能。在本次的研究中，110例多囊卵巢综合征患者经过治疗，取得显著效果，其中106例患者在首次治疗中得到痊愈，治疗有效率为96.36%。
总之青春期PCOS患者生活方式的调整是主要的干预措施，从行为、运动、饮食三方面相结合，可以改善肥胖代谢综合征，改善胰岛功能，可以更好的帮助青春期PCOS患者建立健康生活习惯。从事妇产科医师需正确识别和诊断青春型PCOS，结合生物-心理-社会模式对其进行正确的指导治疗，这样才可以改善其生育能力。
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论文作者:姚伟林 王海红 岳红萍1,王丽
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/10
标签：胰岛素论文; 青春期论文; 患者论文; 卵巢论文; 肥胖论文; 雄激素论文; 激素论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期论文;