（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310000）
【摘要】 目的：研究介入栓塞治疗Whipple术后出血的安全性及有效性。方法：选取2012年1月—2018年2月本中心因胰腺Whipple术后出血行DSA造影检查的40例患者作为研究对象，男35例，女5例，平均年龄55岁，临床症状均为腹腔出血。评价介入栓塞术的疗效、再出血以及相关严重并发症。结果：32例患者造影为阳性表现，均予弹簧圈栓塞。介入治疗手术成功率为96.9%（31/32），临床成功率为78.1 %（25/32），再出血率为21.9%（7/32）。所有患者介入栓塞术后未出现肝功能衰竭、胃肠道缺血坏死等并发症。介入栓塞术后1月内死亡率为9.4%（3/32）。结论：介入栓塞术是治疗胰腺Whipple术后出血的一种安全及有效的治疗方案，大多数病人通过介入弹簧圈栓塞治疗可止血成功。
【关键词】 胰腺Whipple术后出血；介入治疗
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）09-0083-02
Whipple（胰腺十二指肠切除术）术后出血是胰腺外科手术后严重的并发症，死亡率约为10%～38%[1]。胰腺术后1天即24小时作为早期出血与迟发出血的分界线。胰腺Whipple手术后早期出血大多数与手术操作相关，如手术中吻合口止血不彻底等；迟发性出血，则大多数由于胆瘘、胰瘘等腐蚀组织血管从而导致假性动脉瘤形成相关[2]。介入栓塞治疗因创伤小、安全性高，有80%以上的止血率，近年来已逐渐成为胰腺Whipple术后出血的首选治疗方案。本中心回顾性研究分析介入治疗胰腺Whipple术后出血的安全及有效性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾 2012 年1月—2018 年2月本院因胰腺Whipple术后出血行血管造影检查的40例患者，男35例，女5例，平均年龄55岁，患者临床表现为腹腔出血（引流出血性液体），腹胀，心率快，血压下降等。
1.2 介入手术过程
（1）血管造影：双侧腹股沟区消毒铺巾，常规行股动脉Seldinger穿刺成功后，进行腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上、下动脉等血管造影，发现血管病变，则用微导管超选至靶血管造影确认。如未发现出血部位，则再超选择胰腺动脉、胃十二指肠动脉等血管造影。血管造影的阳性表现定义为：假性动脉瘤或造影剂外溢。
（2）靶血管栓塞：造影一旦明确出血点后，使用微导管超选择到出血点动脉的远端以及近端栓塞靶血管或微导管超选至假性动脉瘤内填塞，并复查造影确认出血动脉是否完全闭塞。栓塞材料主要应用弹簧圈栓塞。
（3）介入治疗的手术成功定义：介入栓塞后造影见出血动脉完全闭塞，无造影剂外溢表现，或者假性动脉瘤完全填塞，未见造影剂充盈。临床成功定义为介入栓塞术后1月内无再出血表现。再出血定义为介入栓塞术后1月内再次出血。
1.3 介入术后观察及随访
介入栓塞术后行止血等对症治疗，密切观察生命体征、腹部体征以及腹腔引流管引流液情况，监测CRP、血常规等指标。住院期间以及介入栓塞术后1月内随访，观察并记录有无再次出血。
1.4 统计学方法
采用SPSS24.0统计软件进行分析。计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 血管造影阳性表现
40例胰腺Whipple术后出血的患者行DSA血管造影检查，造影有阳性表现为32例（80%）。血管造影阳性表现为造影剂外溢10例（31.2%），假性动脉瘤22例（68.8%）。
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2.2 介入的疗效
血管造影阳性表现的患者均行弹簧圈栓塞，1例阳性造影的患者因多发血管供血而无法栓塞。因此，介入栓塞的技术成功率为96.9%（31/32）。介入栓塞术后7例（21.9%）有再次出血，临床止血的成功率为78.1 %（25/32）。
2.3 相关并发症
介入栓塞术后4例出现肝功能损伤，表现为转氨酶等指标升高，经护肝治疗后均恢复；5例患者出现轻度腹部胀痛，经治疗后好转。所有患者介入栓塞术后未出现肝功能衰竭、胃肠道缺血坏死等并发症。介入栓塞术后1月内死亡3例患者（9.4%），均死于介入栓塞术后再出血。
3.讨论
腹部增强CT是作为Whipple术后出血的常规检查方法，但相比腹部增强CT检查，DSA血管造影更有其特点，它既是明确出血的诊断方法，更是止血的治疗手段。本研究对所有出血的血管都进行超选择造影。对造影阴性表现的患者，保守治疗如止血等无效后，则立即进行手术剖腹探查。本中心造影表现的阳性率为80%，与之前报道的相关研究阳性率79～83%[3]相近。造影阴性可能因为腹腔出血的间歇性，以及造影剂对静脉等的敏感性低导致。
本研究中胰腺Whipple术后出血的患者行介入栓塞术后，78.1%(25/32)的患者未出血，应用弹簧圈栓塞出血血管是胰腺Whipple术后出血的主要介入治疗方案，其安全和有效性也得到证实。
本研究中21.9%（7/32）的患者介入栓塞术后发生再次出血，文献相关报道的再出血发生率为20%～30%[3]。如发现患者再出血，急诊行剖腹探查作为补救方案[4]。
胰腺Whipple术后出血行栓塞术后严重的并发症一般为肝功能衰竭、胃肠道缺血坏死等。但由于肝脏以及消化道多重供血特点，对出血血管行栓塞治疗被认为是安全的[5]。本研究的患者中4例行肝动脉栓塞后出现肝功能损伤表现，但经护肝等治疗后均恢复。有研究认为肝门静脉系统狭窄或阻塞是肝动脉栓塞术后发生肝功能衰竭的危险因素[6]。
因此，在肝动脉行栓塞之前应充分行腹腔干动脉或肠系膜上动脉造影，即间接的门脉造影，评估门静脉是否通畅。
本研究介入栓塞术后1月内死亡3例患者，死亡率为9.4%，结论与相关文献报道的总体死亡率（9%～20%）相近[7]。有研究认为再出血、胰瘘等是胰腺Whipple术后1月内死亡的主要危险因素。本研究的3例患者均死于再出血。因而，降低胰腺Whipple术后再出血率积极处理并发症是降低死亡率的关键之处。
综上所述，介入栓塞术是治疗胰腺Whipple术后出血的一种安全及有效的治疗方案，大多数病人通过介入弹簧圈栓塞治疗可止血成功。当然，本研究例数较少，存在一定的局限性，需要扩大样本量，同时本研究对于栓塞剂的选择过于单一，目前如生物胶、覆膜支架等联合应用是否可进一步提高止血的成功率，期待开展进一步的研究。
【参考文献】
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论文作者:陈圣群,周坦洋,张岳林,周官辉,朱统寅,聂春晖,
论文发表刊物:《医药前沿》2019年9期
论文发表时间:2019/5/27
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