李琴 曹云峰 李维生
北京市房山区良乡医院超声科 北京市 102401
【摘 要】目的：研究急性阑尾炎的声像图特征与病理类型的关系。方法：采用飞利浦-IU22彩色多普勒超声诊断仪，利用低频及高频超声联合多普勒超声对188例经手术后病理证实为急性阑尾炎患者的超声图像特征进行分析。结果：经手术病理证实188例患者中：急性单纯性阑尾炎67例，急性化脓性阑尾炎113例，急性坏疽性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿5例，其中漏诊32例，阑尾粘液性囊肿误诊为急性单纯性阑尾炎一例。超声显示的阑尾壁连续性中断或消失，阑尾腔内积脓和阑尾周围高回声结构阳性对急性阑尾炎类型诊断差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：掌握不同类型急性阑尾炎的声像图特点，利用低、高频超声联合扫查，提高急性阑尾炎的超声诊断率。
【关键词】阑尾炎；急性；超声病理
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the ultrasound features and the types of pathology of acute appendicitis . Methods 188 patients with acute appendicitis confirmed by pathology were analyzed. Different frequency probe combined with Color Doppler Flow Imaging were used to examine the appendix. Results In all of the 188 patients with appendicitis ，there were acute simple appendicitis （67 cases），acute suppurative appendicitis （113cases），acute gangrenous appendicitis （3 cases），periappendiceal abscess （5 cases）. 32 cases were missed，1 case of appendix mucocele was misdiagnosed to be acute simple appendicitis. Ultrasonic diagnosis of appendiceal wall interruption or disappear，appendix empyema cavity and the appendix around high positive echo structure types in the diagnosis of acute appendicitis differences have statistical significance （P＜0.05）.Conclusion To grasp the ultrasonic features of different type of appendicitis can improve the accuracy rate of acute appendicitis by combining low and high frequency ultrasound.
【key words】 Appendicitis，Acute，Ultrasound，Pathology
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，以往仅凭临床症状及腹部体征结合血常规分析进行诊断，但因为阑尾位置变异、妊娠、老年、儿童等诸多因素，易导致误诊，或者受被检者的主观性及滥用抗生素等相关因素的影响，使一些阑尾炎患者的临床症状不是很典型，所以临床诊断的准确率较低，而延迟了手术时间，使阑尾的穿孔率增加，并且出现严重的术后并发症和死亡率[1]，在治疗阑尾炎中药物的保守治疗虽然有重要的作用，但是对于已经穿孔并且出现阑尾周围脓肿的患者则延误了手术的最佳时机，而超声检查为术前诊断提供了直接的诊断依据的同时提供有效的病理分型很有必要。随着超声仪器分辨率的不断提高以及高频超声的广泛应用，大大提高了急性阑尾的诊断率，本文对2014年1月—2014年12月在我院就诊的经手术病理证实的188例急性阑尾炎患者回顾性分析，与超声检查结果特征进行对比性分析。
1资料与方法
1.1一般资料 2014年1月—2014年12月在我院住院手术治疗的188例急性阑尾炎患者，男性121例，女性67例，年龄7—75岁，平均年龄41岁。所有患者均有上腹痛、脐周或转移性右下腹痛，实验室检查白细胞增高。
1.2仪器 使用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率凸阵C5-2 MHz及线阵12-5MHz。
1.3 方法 超声检查为临床上应用广泛的检查方法，它操作简单，对人体几乎无损害[2]。患者取仰卧位，膀胱适度充盈，首选全腹扫查，然后于最痛点或麦氏点处仔细观察，超声能探查阑尾肿大程度及阑尾位置[3]，扫查时首先使用低频探头凸阵C5-2MHz检查，尽量排开阑尾周围的肠气，可行纵、横、斜切面加压探查，右下腹阑尾图像不清晰者，先在右下腹显示回盲部与升结肠，肠腔内一般会有液气泡的回声，把探头逐渐移行至盲肠末端，平放阑尾区，于探头两端缓缓加压将周围的组织推开，在腹壁与腹膜后的腰大肌，髂内动、静脉之间，可见到发炎增粗的阑尾与盲肠相延续【4】，以准确地定位阑尾的位置，观察阑尾形态、边界、壁各层次回声、腔内回声及阑尾周围情况，测量阑尾大小、阑尾壁厚、腹腔积液范围、肠系膜淋巴结大小并记录，然后采用彩色多普勒（CDFI）观察阑尾壁血流信号，同时观察病变区有无探头压痛及反跳痛。以手术及病理结果作为金标准，进行对照分析。
1.4 阑尾炎的超声诊断标准：有以下一项可诊断阑尾炎：①阑尾外径：成人≥0.7cm，儿童≥0.6cm；②阑尾壁厚大于0.3cm；③阑尾壁层次结构消失；④阑尾腔内积液；⑤阑尾腔内有粪石；⑥阑尾穿孔⑦阑尾周围脓肿，可伴有盲肠扩张、盲肠末端粘膜局部增厚、腹腔积液、腹腔肠管聚集征、淋巴结肿大等【5】
1.5 统计学方法 应用 SPSS 10.0 软件包，统计每种病理类型中超声征象的出现率，出现率的比较应用x2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 188例急性阑尾炎患者中，手术病理诊断急性单纯性阑尾炎67例，超声诊断51例，诊断符合率83.6%；手术病理诊断急性化脓性阑尾炎113例，超声诊断104例，诊断符合率92%，其中手术诊断阑尾粘液性囊肿1例，超声误诊急性化脓性阑尾炎；病理诊断为急性坏疽性阑尾炎3例，超声诊断3例，诊断符合率100%；手术病理诊断阑尾周围脓肿5例，超声诊断5例，符合率100%（表一）
（表一）急性阑尾炎的超声诊断与病理诊断结果
2.2.1 急性单纯性阑尾炎：病理改变为病变多只限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点为炎症早期；超声检查可见阑尾轻度肿大，阑尾外径：成人≥0.7cm，儿童≥0.6cm，阑尾壁厚大于0.3cm，纵切显示阑尾呈盲管状结构，盲管另一端与盲肠相连，横切面呈双层环，偶见粪石，阑尾壁三层结构显示清晰，腔内无明显积脓。小部分阑尾壁血流较丰富。（图1）
2.2.2 急性化脓性阑尾炎：病理改变为常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血阑尾明显肿胀，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。超声表现为：管腔增粗，阑尾壁三层结构欠清晰，腔内可见积液（脓），周围可见液体积聚和大网膜高回声包绕【6】，对于粪石梗阻者，可见后方伴声影。大部分阑尾壁血流较丰富。（图2）
2.2.3 急性坏疽穿孔性阑尾炎：病理改变为阑尾管壁坏死或部分坏死阑尾显著肿大，超声表现为阑尾腔内不仅可呈现片状强回声还会伴有液性暗区相混合。此外，急性坏疽性阑尾炎易发生阑尾穿孔，穿孔后的阑尾管壁回声连续性中断、局部管径变小、与外界相通，穿孔处周围还可见不规则的片状液体，无回声或呈现杂乱无序的混合型回声。阑尾壁血流较丰富。（图3）
2.2.4 阑尾周围脓肿：如果阑尾炎症过程进展较慢，当阑尾化脓时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿，超声检查很容易发现右下腹的炎性包块或含液性脓腔，再结合临床病史、化验等其他检查，很容易做出诊断[7]；超声表现为病变区边界不清，阑尾周围可见非均质性的低或无回声，其内有时可见增粗的阑尾回声，周边组织回声增强。周边血流略丰富（图4）
3.讨论
3.1急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见病，是最多见的急腹症。阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。细菌入侵由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进人阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。本研究中急性化脓性阑尾炎及急性坏疽性阑尾炎患者超声诊断准确率大于90%，可能与其炎性病变累及范围广、层次深相关，此类型阑尾炎患者炎性渗出液较多，管壁常伴深大溃疡，病灶甚至累及全层阑尾壁，部分合并阑尾周围脓肿，其典型超声表现为：阑尾增粗，管壁增厚，管腔扩张并积脓，部分管腔内见粪石，部分阑尾周围合并积液及淋巴结肿大，故其超声诊断准确率较高。而阑尾周围脓肿诊断符合率100%，主要是声像图特征典型：探及不到正常的阑尾，阑尾壁三层结构显示不清，阑尾腔内情况显示不清，仅见到阑尾区含液性回声，且透声较差，周围回声增强，再结合临床症状及化验指标，很容易诊断。但急性单纯性阑尾炎患者超声诊断准确率较低，为83.6%，可能因急性单纯性阑尾炎患者炎性病变局限于黏膜及黏膜下层，炎性渗出较少，阑尾管壁增厚不明显，管腔伴或不伴扩张，阑尾与周围正常肠系膜组织及肠管回声难以甄别，超声检查难以发现，少数非典型急性阑尾炎患者超声诊断准确率较 CT 诊断准确率低 [8]，但是超声检查以便捷、无辐射、可重复性使用的优势依然有很大应用价值。本组病例188例，其中漏诊病例24例，符合率约为86.7%，误诊一例。超声检查急性阑尾炎漏误诊分析原因：①肥胖患者脂肪较厚或者阑尾位置较深者，超声无法穿透，阑尾显示不清②回盲部气体遮挡③操作者在检查过程中熟练程度及未能做到高低频探头联合应用。⑤操作者检查时因病人较多，速度太快，以致不能仔细观察阑尾。另外，检查者的经验不足是造成漏诊或误诊的主观因素，Trout 等[9]认为要想提高阑尾炎的超声诊断率，操作者的个人经验的积累和其他辅助训练是非常必要的，比如在检查过程中可以采用低频探头定位结合高频超声检查法，对腹壁逐级加压将腹腔内加压处肠道内的气体排开，避免了气体的干扰，可以提高阑尾炎的超声诊断率。
3.2不同病理类型，超声声像图有不同特点。
本研究发现在阑尾壁回声中断、管腔内积脓及阑尾周围高回声三方面，急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎及急性坏疽性阑尾炎患者的超声表现差异均有统计学意义。不同病理类型阑尾炎患者浸润阑尾壁层次不同，超声检查显示阑尾壁的三层结构有不同表现，如急性单纯性阑尾炎患者炎性浸润仅局限于黏膜及黏膜下层，所以阑尾壁三层结构显示清晰，而急性化脓性及坏疽性阑尾炎患者阑尾管壁全程浸润，超声表现化脓性阑尾炎阑尾壁三层结构消失，在急性坏疽性阑尾炎中，阑尾壁三层结构均显示不清。在合并阑尾腔内积脓方面，急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎与急性坏疽性阑尾炎患者的超声表现差异有统计学意义，急性单纯性阑尾炎腔内脓发生率低，急性化脓性阑尾炎及急性坏疽性阑尾炎腔内积脓发生率高，而急性坏疽性阑尾炎患者腔内均有积脓特征。当阑尾发生炎症时，阑尾系膜脂肪增厚或阑尾周围覆盖厚层网膜脂肪组织，不可压缩并伴有压痛，引起的周围炎性改变，超声表现为阑尾周围回声增强。在阑尾周围出现高回声方面的急性单纯性阑尾炎及急性坏疽性阑尾炎超声表现差异具有统计学意义。彩色多普勒及能量多普勒可发现位于浅表的阑尾炎和炎性脂肪血流信号增加，但统计结果显示超声表现差异不明显，P＞0.05无显著意义。
3.3鉴别诊断
①胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。超声检查会发现肝前游离气体，且检查时板状腹明显。
②右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。超声可在输尿管管腔内发现结石，且肾内出现积水。
③异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，此类病人有停经史且盆腔有积液及血块易于鉴别。
④阑尾粘液性囊肿较为罕见，无急性感染时，症状和体征似慢性阑尾炎，常难以诊断，体积较大时可发现完整的、周围无粘连的椭圆形囊性肿物。
综上所述，超声检查可作为阑尾炎患者术前首选的检查方式，对鉴别不同病理类型阑尾炎患者有一定的价值，有望综合超声表现特征并结合临床一些其他辅助检查，为不同病理类型阑尾炎患者的临床诊疗提供更充分客观的依据。尽管超声对病变阑尾显示率不是100%，但超声检查有操作简单、快捷、重复性好的特点，结合临床体征及实验室检查，超声仍是诊断阑尾炎首选的影像学检测手段【10】。
总之，超声检查能够真实、可靠的提示肿大阑尾的一些特征，是诊断急性阑尾炎的无创性检查方法，对急性阑尾炎的诊断有重要价值。
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论文作者:李琴,曹云峰,李维生
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 超声论文; 病理论文; 回声论文; 坏疽论文; 患者论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期论文;