北京市隆福医院 普外科 100010
摘要：目的 探讨胆囊术后胆漏的原因、预防措施及治疗方法。方法 对2008年09月～2014年12月间胆囊切除术后发生胆漏的17例临床资料作回顾性分析。结果 保守治疗12例，再手术治疗5例，经治疗后所有患者均痊愈出院。无一例出现严重的并发症。结论 胆漏发生于胆囊切除术后，残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏、肝外胆管或迷走胆管的损伤、胆囊管残端缝线或钛夹脱落是胆囊切除术后胆漏的主要原因，建立通畅的腹腔引流、行胆总管修补、“T”管引流、胆肠吻合及鼻胆管引流是治疗胆囊切除术后胆漏的主要方法。
关键词：胆囊手术；胆漏；胆漏的原因；预防及防治
中图分类号: R657.4 文献标识码:A
胆瘘是胆囊手术后常见的并发症。我院自2008年09月～2014年12月行单纯胆囊切除术317例，其中17例术后出现胆漏，对该组患者的临床资料作回顾性分析，探讨胆漏的原因、预防措施及治疗。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例17例，男11例，女6例， 年龄53-81岁，平均年龄67.5岁。均行单纯胆囊切除术，其中开腹手术5例，腹腔镜手术12例。5例开腹手术中急性胆囊炎并结石4例，慢性胆囊炎并结石1例（中转开腹），12例腹腔镜手术中急性胆囊炎并结石9例，慢性胆囊炎并结石3例。
1.2胆漏原因 残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏7例，迷走胆管损伤3例，副肝管损伤1例，胆囊管残端漏5例(其中胆囊管结扎线脱落1例，可吸收夹脱落4例)，胆总管损伤1例。
1.3诊断标准 ①术后出现腹痛、腹胀和胆汁性腹膜炎症状、伴发热、高热、黄疸；②腹部伤口或腹腔引流管有胆汁样液体，时间持续1周以上；③腹腔穿刺获得胆汁；④B超或腹部CT显示膈下或肝脏周围有积液；⑤胆管造影发现造影剂外渗。本组资料中，无明显不适仅引流管有胆汁流出9例，局限性腹膜炎6例，弥漫性腹膜炎2例（其中1例出现中毒性休克）。
1.4治疗方法 发现胆漏后首先给予右侧卧位或半卧位、禁食水、胃肠减压、保持腹腔引流管通畅、抗感染、抑酸、抑制消化酶分泌、维持水电解质平衡、营养支持治疗及对症治疗。对于弥漫性腹膜炎症状明显者应急诊行开腹探查术，包括胆总管修补、T管引流、胆肠吻合术等。对于全身症状轻，腹膜炎局限，引流管通畅的病人，给予保守治疗，观察引流情况及腹部体征变化。若胆汁引流量较大，则行ERCP或PTCD检查，如为胆总管损伤，则急诊剖腹探查。如为胆总管壁、较大副肝管损伤或胆囊管残端钛夹脱落，可行鼻胆管引流术（ENBD）减压，或继续保守治疗，观察引流管通畅情况，如发生引流管堵塞，及时B超引导下行腹腔穿刺置管引流术。
2结果
本组2例出现急性弥漫性腹膜炎症状，诊断性腹腔穿剌抽出胆汁，经剖腹探查证实为分别为胆总管损伤和副肝管损伤；胆总管壁损伤予以行胆总管修补+“T”管引流术，副肝管损伤予以重新放置多根引流管充分引流。迷走胆管损伤3 例、胆囊管残端漏5例，经ERCP检查证实，行ENBD治疗3例，保守治疗5例。残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏7例，均予以予以保守治疗观察。本组17例患者经治疗后均痊愈出院。
3讨论
3.1胆漏的原因
胆漏是胆道手术后一种常见的严重并发症，以胆囊切除术并发胆漏最为常见, 且腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率要高于传统开腹胆囊切除术。据国内外文献报道, 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率为0.2%～3.4%, 而开腹胆囊切除术后胆漏发生率为0.1%～0.5%[1]。残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏、肝外胆管或迷走胆管的损伤、胆囊管残端缝线或钛夹脱落是胆囊切除术后胆漏的主要原因。本组有7例残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏，由于胆囊萎缩或胆囊壁严重增厚的急性期胆囊，不得已行胆囊部分切除，残留的胆囊黏膜仍可分泌粘液或粘液样胆汁。在连接肝右叶前部与胆囊间有很多毛细胆管，当肝床剥离过深或盲目电凝胆囊床止血会损伤这些小胆管。电凝处理胆囊床创面时细小胆管断端收缩并形成焦痂暂时封闭，短时间内很难发现胆汁外漏，术后胆管压力增高，焦痂脱落，形成胆漏[2]。5例胆囊管残端漏，其中4例为胆囊管夹闭不全或钛夹脱落，1例为结扎线结脱落，因急性炎症期胆囊管水肿明显，术后随着水肿消退可出现结扎线结或钛夹松动，有时因胆囊管较粗短，钛夹闭不全或因胆囊管残端有细小结石嵌入致钛夹松脱[3]。3例迷走胆管损伤，迷走胆管出现率为 5% ～30%，常位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处，在胆囊浆膜下走行，管径较细，一般为1～2mm，解剖胆囊床时即使损伤也很难发现，以致造成术后胆漏甚至胆汁性腹膜炎，分离胆囊床间隙过深极易损伤迷走胆管[4]。1例胆总管壁损伤，胆囊炎性反应重导致胆囊三角解剖关系不清，使用电钩分离时，热传导效应可引起的胆管组织破坏，导致胆总管热损伤，继发胆漏[5]。1例副肝管损伤，副肝管独自引流肝脏某一叶或一段的胆汁，由于变异较多，术前常规B超甚至CT检查都不能发现副肝管。在解剖胆囊三角时切断或游离副肝管会造成胆漏。
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3.2胆漏的预防
严格掌握LC的手术适应证，急性胆囊炎宜在发病72h内手术，超过72h应予以抗炎对症处理，待炎症消退后再行手术治疗[6]。术中准确辨认胆总管、胆囊管、右肝管及胆囊壶腹是预防术后胆漏的关键。剥离胆囊时尽量紧贴胆囊壁进行，应在胆囊壁的肌层与浆膜层间进行，保留肝脏表面的筋膜组织。对于胆囊炎症重尤其萎缩性胆囊炎，解剖层次不清时，应避免剥离胆囊床过深，胆囊顺行切除困难时可选择逆行剥离，必要时中转开腹。剥除胆囊后胆囊创面如有出血点，应充分电凝止血，以免发生毛细胆管漏[7]。术中应用电凝钩解剖胆囊三角时，为防止电钩热损伤，在解剖重要结构时应将单极电能调至最低。电凝钩周围的组织、结构必须清楚的显示出来。解剖、分离胆囊三角区时，使用电钩钝性分离，除胆囊动脉外如有不易分开的细小管状或条索状组织，可能为副肝管、迷走胆管，应与胆囊动脉一起夹闭，不能一起夹闭的应先施夹后再离断。切忌大块组织分离、切断、结扎，发生出血时更不要盲目钳夹止血，用止血钳夹住出血处电凝止血，切忌在血泊中盲目操作，以减少对肝外胆管及副肝管的损伤。在离断胆囊管时应尽量无张力，以防止胆囊管与胆总管、肝总管牵拉成角，误伤胆总管或肝总管。对可疑病例，术后常规放置腹腔引流管并保持引流通畅十分重要，以便尽早发现胆漏，做出足够的预防措施。如毛细胆管漏时，经充分冲洗并引流，胆漏可保守治愈。
3.3胆漏的治疗
根据胆漏大小、原因、部位及病情选择手术治疗或非手术治疗。对全身症状轻、腹膜炎症状较轻、引流管通畅者，应先行保守治疗。本组病例中，12例患者经保守治疗痊愈，其中迷走胆管损伤2例，胆囊管残端漏3例，残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏7例，治疗中患者应取右侧卧位或半卧位，防胆汁积聚于膈下。保持腹腔引流管通畅，防止胆汁在腹腔内积聚，如引流管堵塞或引流不畅，可在超声引导下经皮穿刺置管引流。同时予以加强抗感染、保肝、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，可应用生长抑素抑制胆汁的分泌，应用生长激素促进蛋白质合成，促进组织修复愈合[8]。该组12例患者经过5～7天的保守治疗后，胆漏量逐渐减少，最终痊愈。对于胆漏量较多而一般情况稳定的患者，可行ERCP检查，明确胆漏的部位，该组有8例患者进行了ERCP检查，证实迷走胆管损伤3 例、胆囊管残端漏5例，其中行ENBD治疗3例，相较于单纯的保守治疗，ENBD引流管可减轻胆胰管压力，迅速控制胆汁腹腔外漏, 明显地减少外引流量, 有利于腹膜炎症的局限和吸收, 减少胆汁造成的刺激和中毒症状, 加快漏口的愈合，并利于随时造影了解胆漏的愈合情况，且无需再次内镜介入[9]。但鼻胆管容易造成鼻咽部不适，而且放置时间过长容易移位、脱落；由于外引流胆汁，严重时还会导致水、电解质紊乱，这些均是ENBD的缺点。对于胆漏扩散引起弥漫性腹膜炎与中毒性休克的患者，仍应急诊手术。手术治疗以彻底腹腔冲洗，疏通胆道，引流通畅为原则，针对胆漏的原因、部位、大小、病情的轻重选择不同的术式。该组病例中2例患者进行了急诊开腹探查手术。1例为胆总管侧壁损伤，术中用细针线缝合予以修补，切口行“T”管支持引流，并放置腹腔引流，待胆漏停止后，拔除T管，一般认为“T”放置8周以上比较安全。对于难以修补的损伤，还可考虑行胆总管空肠Roux-en-Y吻合[10]。另1例手术的病例为副肝管损伤，术中因炎症反应重，未能找到损伤的明确管道结构，于胆漏部位放置引流管2根，同时放置膈下引流管及盆腔引流管，并放置空肠营养管，术后将漏出胆汁经空肠营养管回输，维持胆肠循环，避免胆汁大量丢失造成水电解质紊乱，同时予以加强抗感染、补液、营养支持等治疗，序贯应用生长抑素抑制、生长激素，促进组织修复愈合。
总之，胆漏为胆囊术后较常见的并发症，原因多样，术前准确判断病情及手术难度、把握手术时机、术中操作规范、注意解剖变异、如有可疑及时放置腹腔引流，术后严密观察、及时治疗，是避免严重并发症、改善预后的重要措施。
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论文作者:宁小晶，柳金斌，衡星，杨金玉
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期
论文发表时间:2015/11/2
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