“以药养医”与“看病贵、看病难”，本文主要内容关键词为：看病难论文,看病贵论文,药养医论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一 引言
“看病难、看病贵”已经成为中国现行医疗体制的“疑难杂症”。这种“疑难杂症”与市场经济下价格调整稀缺资源的常识相悖：既然“看病”已经很贵，“看病”很难就似乎不应成为问题。但事实情况是，普通大众不光“看病难”，也还“看病贵”。有时候，他们需要“托关系”、“送红包”才能获得高质量的就诊服务，或者往往要等待很长时间才能获得短暂的诊疗服务。与此同时，人们还抱怨经常会“多吃药”、“吃贵药”，或者接受一些不必要的昂贵治疗措施。
为什么会出现“看病贵、看病难”？现在的主流观点将其归因于“以药养医”的医疗筹资体系。在此体制下，政府既没有给医疗卫生体系以充分的财政拨款，又将医疗服务规制在一个很低的价格水平。如果没有其他资金来源，医生服务无法得到足够补偿，医院经营将难以为继，当然也就更谈不上医疗体系的健康发展。因此，国家允许医院可从药品销售收入中获得7％～15％的分成，借以补偿医院和医生收入。不管“以药养医”体系的出台动机和历史背景是什么，其在客观上造成和加剧了“看病难、看病贵”问题。在此分成机制下，医生有激励利用其信息和专业优势，诱导患者“多吃药”、“吃贵药”。于是，许多人主张实行合理的“医药分离”，希望借此降低医疗体系的运行成本，增进患者的福利水平（翁笙和，2008）。然而，考虑到“医”和“药”在功能上的强烈互补性，笼统谈“医药分离”是不准确的。实际上，所谓“医药分离”，其本质应该是一种财务切割，要求医疗服务提供者，不管是医生还是医院，都不应该从药品销售中获得好处，进而消除由此产生的各种代理问题。
考虑到各种制约条件以及秘密契约存在的可能性，倘若不能大幅度提高医生服务价格，能否做到彻底的“医药分离”也是令人颇为怀疑的。虽然卫生部法规明确规定要取缔“医药代表”的活动，但由于缺乏执行能力，活跃于各大医院里的“药鬼子”有增无减，而医师可从“医药代表”处获得处方药价10％至20％的“回扣”（汪丁丁，2005）。基于有限的访谈和调查，汪丁丁（2005）进一步估计，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约可以占其总收入的80％。① 正是由于如此巨大的利益关联，在卫生部确定的全国8个省（市、区）的医药分离试点中，并未出现非常成功的案例和模式。任何改革都有一定的渐进性。我们或许更应该关心的是“以药养医”程度变化对医疗体系中各参与者行为方式以及社会福利的影响。
本文通过一个简单模型分析了“以药养医”体制与“看病贵、看病难”问题之间的内在逻辑。我们定义，如果医院或医生能够从药品销售收入中获得利润分成，医疗体系就具有“以药养医”特征。进一步，如果医院撇开药品收入后也能独立存活，医疗体系就为弱“以药养医”体制，否则就是强“以药养医”体制。后面的分析表明，这样区分对于评估“医药分离”措施的福利效应非常关键。现阶段，中国的情况应该对应于强“以药养医”体系。
就治病而言，“医”和“药”相辅相成，互为补充。只有对症下药，才可能药到病除；药不对症，非但无益，甚至有害。但光有“医”而无“药”，即便确知病因，往往也无济于事。作为简化，不妨认为“医”和“药”完全互补，缺一不可，患者就医实际上要购买的是由“医”和“药”所构成的组合产品。普通患者缺乏专业医疗知识，无法进行自我诊断，而医生因其专业技能，可以根据患者症状开具“处方”，建议患者购买药品或采取特定治疗方案。然而，医生的专业技能有限，诊断误差在所难免，但一个合理的假设是：给定专业技能，医生诊断时间（次数）越多，误诊概率就会越小。
目前，中国政府将诊疗服务价格规制在一个很低水平，这似乎是一个让利于患者的政策，但实际上，这恰恰是造成“看病难、看病贵”的关键所在。由于患者缺乏专业诊断技能，“医”和“药”相比是“瓶颈要素”，医院就能通过限制诊断处方自由流通，② 借助“打包销售”（tie－in）手段，将其在诊断服务上的垄断力量拓展到药品市场。图1展示了“打包销售”的机理，其中“处方”是一种瓶颈要素，不能够自由流通，患者无法直接从药厂（或平价药房）以竞争性价格购买药品来治疗病症；与之相对，医生却能以竞争性价格购买药品，然后再将“药品”与“处方”捆绑起来，以高价售于患者。
图1 医生对“处方”与“药品”的“打包销售”
本文的一个重要观察是，在“以药养医”体系下，提高药品价格对医生而言是比提供诊疗服务更有效的增收方式，这使医院有积极性限制患者的就诊时间（相对于每买一次药）。尽管政府对诊疗价格进行了规制，但医院可有其他很多方式实现这个目的。作为佐证，为获得高质便捷的医疗诊断，人们往往需要托“关系”，耗时耗力；而普通患者为了获得就诊服务，往往要忍受很长的等待时间。作为一种抽象，本文假设医生可以通过某种方式影响患者就诊的“麻烦成本”（比如说排队就医的等待时间），而患者为获得单位时间的诊疗服务，不但要支付名义诊疗价格，还要承担相应的麻烦成本。给定诊疗价格，增加麻烦成本将减少患者就诊时间，这使得医生更有机会通过提高药品价格而提取患者剩余。③ 很显然，增加麻烦成本对医生也是有成本的，否则他们将无限提高麻烦成本。为了刻画这种效应，本文假设患者面临一个外生给定的预算约束，增加麻烦成本虽可以起到限制患者就诊时间的作用，但同时也会损耗患者预算（比如减少了患者赚钱的时间），从而减少医生通过提高药品价格而掠取的患者剩余。
最终，医生对麻烦成本的选择就是在这两个效应之间权衡的结果。分析表明，考虑到麻烦成本，均衡情况下患者的实际就诊成本是关于诊疗价格的准U型曲线。特别地，存在两个临界价格P[,L]和P[,m]，当诊疗价格小于P[,L]，时，患者的实际就诊成本是常数，当诊疗价格介于P[,L]和P[,m]之间时，实际就诊成本随诊疗价格的增加而下降，而当诊疗价格大于P[,m]时，麻烦成本为零，实际就诊成本将随诊疗价格而持续增加。
本文分析对如何解决“看病难、看病贵”具有一定的政策启示。首先，考虑到患者实际诊疗成本与诊疗服务价格具有准U型关系，而现实生活中患者就诊又具有漫长的等待时间，适当提高诊疗服务价格必然会导致社会福利的帕累托改进，这不但可以降低患者实际就诊成本，而且也能提高医生收入。其次，如果政府要废除“以药养医”体制，就必须双管齐下：一方面，放松对诊疗服务价格管制，让医生能够直接从服务价格中获得他们应得报酬，以此解决“看病难”问题；而另一方面，要求处方自由流通，实现财务上的“医药分离”，降低甚至切断医院从药品销售收入所得利润，以此解决“看病贵”问题。再次，如果由于各种原因，完全“医药分离”做不到，即医生仍然能够从药品收入中获得一定分成比例，那么政府也需要适当提高诊疗价格，因为在强“以药养医”体系下，推动“医药分离”措施将与提高社会福利的初衷适得其反。反过来说，如果政府仍然要维持强“以药养医”体系，那么政府就应该增加而不是降低“以药养医”程度，特别是要限制药品流通环节对药品利润的侵蚀。
或许由于“以药养医”体系具有很强的中国背景，鲜有国际主流文献直接对此进行明确探讨，但已有不少文献考察了专家咨询服务中普遍存在的代理问题，而医患关系被看做此类问题的典型例子。通常，此类分析采用了“说服博弈”（Persuasion Game）的分析框架（Milgrom，2008），其中专家（不论是医患关系中的医生，还是维修服务中的维修人员）都有积极性向处于信息劣势的客户推荐昂贵的治疗或者维修服务，作为反应，客户也能理性预期到专家的这种“诱导”行为，最终的博弈结果往往是专家和客户都会采取混合战略，即以一定概率推荐昂贵的产品和服务，而客户以一定概率接受（Carolyn and Schotter，1987；Alger and Salanié，2006）。Emons（1997）引用了一项在瑞士进行的研究表明，一般民众所接受七种主要手术治疗的数量要比医生及其家属高出33％；而根据美国交通部估计，在20世纪70年代末期，不必要的汽车维修服务贡献了53％左右的汽车维修收费（Wolinsky，1993）。毫无疑问，这些文章提供的洞见有助于理解医疗市场中信息不对称、诱导需求性质与过度医疗（“看病贵”）之间的关系；但不足之处在于，由于缺乏中国问题背景，这些模型不能对“看病难”问题给出有针对性的解释（比如说，国外通常都是医药分离的）。
就国内文献而言，据我们所知，尽管“看病难、看病贵”问题在报纸、网络等媒体上讨论很多，在学术期刊中也有不少描述性分析，但严格的模型分析却并不多见。鉴于医疗问题本身的重要性而新医改政策在近期陆续出台，相关研究将越来越多。最近，陈钊等（2008）通过一个医生职业选择模型，将“看病贵、看病难”问题归因于医疗服务价格市场化的不彻底性。他们认为，由于政府将医疗价格规制得太低，高质量医生由于参与约束更难满足而被“挤出”市场，这是一种典型的“劣币驱逐良币”效应。他们由此论断（其中的命题2），如果“在降低‘以药养医’程度的同时提高医疗服务价格的市场化，既可以维持医疗资源的质量与供给，又能够降低病人的看病成本”。尽管他们的模型机制与本文完全不同，但所得政策含义却异曲同工，两篇文章相互印证，也从不同角度说明本文所得结果具有一定稳健性。本文还得到了其他一些更加细致的结果：如果医疗体系仍然具有强“以药养医”的特征（诊疗价格很低），那么降低“以药养医”程度的政策措施就可能会降低而非提高社会福利水平。与此类似，翁笙和（2008）在总结日本和韩国“医药分离”的经验教训后得出结论，“医药分离既不是天生就有害，也不是从本质上就是现代化的、有效率的”。
本文仅仅考虑了代表性医生和代表性患者，没有引入医生的质量差异，没有引入医生诊断和治疗的容量限制（也没有考虑“以器械养医”），这些显然都与现实有很大差异。我们需要说明的是，即便在如此宽松的假设下，扭曲的医疗价格体系仍然会“人为”地造成“看病贵，看病难”问题。从概念上讲，如果没有资源配置的扭曲问题，“看病贵，看病难”的唯一解决之道就是增加医疗资源供给。本文分析想说明的是，如果不改变现有医疗定价机制，仅仅增加医疗资源供给，对解决“看病贵、看病难”问题，只能是事倍功半，或许根本就于事无补。
本文后面内容安排如下：第二节是模型设定，第三节给出社会最优解，第四节是模型主体部分，推导与不同诊疗价格所对应的市场均衡，并进行比较静态分析和政策讨论，第五节是总结和讨论。
二 模型设定
我们假设市场中有一个代表性医生和一个代表性患者。患者的病症有最优治疗药品。药品之间具有一定的替代性，对于某个特定病症，即便不是用最优药品，也有可能起到治疗作用，但如果病症之间差异很大，各种药品之间的替代性大幅降低，此时混用药物非但起不到治疗作用，反而会损害患者身体健康。为简单起见，假设所有病症严重性都相同，并将医生诊断时间为n时开具的处方称为处方n。考虑到医生误诊概率随诊断时间增加而下降，假设患者根据处方n买药进行治疗的效用为：
其含义是与边际效用V所对应的就诊时间n。
各种药品都存在一个竞争性市场（比如，存在平价药房），药品成本标准化为零。如前所述，由于“处方”非自由流通和搭配销售机制的存在，医院对于药品价格具一定的定价权，可以将药品价格提高到竞争水平以上。当然，在现实生活中，医院提升价格的能力受到限制。比如说，由于无法知道每个患者的真实支付能力，医院在制定药品价格时就面临着经典的垄断定价问题，药品价格太高可能会“挤出”一些潜在患者。然而，由于本模型只考虑了代表性消费者，也没有引入非对称信息，为了限制医生提高药价的能力，我们采取了一个多少有些特定的假设，其中药品价格由医生和患者谈判决定（谈判机制后面讨论）。否则，根据医与药的完全互补性，医生就可以通过制定药品价格而完全掠夺患者租金，而患者预期到这种情况，就会策略性地将所有预算花在诊疗服务上。此外，医院并不能独享提升药品价格的利润，需要将部分药品利润让渡给药品流通企业或其他利益相关者。本文假设这种分享比例α外生决定，依赖于具体政策和社会环境。尽管医生提供医疗服务的边际成本更可能是努力水平的凸函数，但为集中考虑“以药养医”体系下诊疗服务价格规制对资源配置和社会福利的影响，本文假设医生提供诊疗服务的边际成本为常数D。
定义1：如果医疗体系具有性质α＞0，则称其为“以药养医”体系。若进一步有性质P≥D，则称其为弱“以药养医”体系；若有P＜D，则称其为强“以药养医”体系。
在弱“以药养医”体系下，医生提供诊疗服务的直接所得为正，即便切断医生从药品市场获取利益的通道，他们仍然愿意提供诊疗服务。然而，在强“以药养医”体系下，医生提供诊疗服务的直接获得为负，如果没有药品市场的交叉补贴或足够的财政补贴，医院将无法存活，医生从医的参与约束亦将无法满足。
除了医药，患者还有其他需求，记为复合产品y，将其价格标准化为1，并作为计价产品（不妨将y看作患者的货币持有量）。患者最终的总效用具有拟线性形式U（n）＋y。如前所述，患者面临预算约束（P＋T）n＋M＋y＝I，其中P为诊疗价格，T为麻烦成本，n为就诊时间，M为药品价格，I为外生给定的患者预算。
三 社会最优
麻烦成本是一种社会净损失，在社会最优解下其必然为零。进一步，药品价格只是充当了一种福利转移工具，故最终与资源配置效率有关的只是患者就诊时间n。基于以上分析，社会最优就诊时间
就由下面条件所决定：
在前面分析中，我们对药品价格只考虑了非负约束，鉴于政府曾三令五申地要求降低药品价格，药品价格也可能存在上限规制。但我们认为药品价格规制对均衡结果并不会产生本质影响。首先，根据现行政策，政府只是规定了医院对药品进价上加价幅度（比如15％），但由于各种灰色渠道的存在，这并不能对药品价格构成实际上的限制。由于医院在药品购买上处于垄断地位，它们可以让药品流通企业将药品价格提高到其（医院）所合意的水平，然后再向这些流通企业征收一个“固定费”而掠夺部分乃至全部租金（这个比重由参数α所度量）。其次，从技术角度看，由于患者的医疗预算I是有限的，而诊疗服务作为必需品，其支出必然非负，这表明前面的模型分析中实际上已经蕴含了对药品价格的上限规制。当然，如果政府能够有效地将药品价格规制在某个很低的水平
，模型结果可能会产生一些细微变化。具体而言，如果有M*＜，模型分析保持不变；但如果M*＞，那么医生将有积极性继续提高麻烦成本，最终使得M*＝成立。
图5 名义诊疗价格P与患者实际就诊成本
*的准U型关系
（四）“以药养医”体制下的诊疗价格规制
命题4展示出很强的政策含义。尽管现在的主流观点都支持“医药分离”，但此命题却表明，给定原先政府将诊疗价格规制在一个很低水平，即原有体系是强“以药养医”体系，那么，如果政府不放松诊疗价格规制而是单单推动“医药分离”，其效果将与提高社会福利水平的目标适得其反。反过来说，给定必须要维持原有强“以药养医”体制，政府就应该尽可能提高而不是降低“以药养医”程度。从本模型角度来看，这要求增加α，即压缩药品流通环节对药品销售收入的侵蚀。这是一个符合直觉的政策结论。在强“以药养医”下，医生从诊疗服务本身所得利润为负，故α越大，医生越有积极性降低患者的麻烦成本，因为这样会增加他们的药品收入；反过来，如果α很小，医生主要关心的问题就是通过提高患者的麻烦成本而降低他们为提供诊疗服务而遭受的损失。
图6 “以药养医”程度（α）增加的效应
由此可见，放松对诊疗价格的规制是“医药分离”政策提高社会福利水平的前提条件。的确，如果政府大幅度提高了诊疗价格，使现行医疗体制从强“以药养医”体系过渡到弱“以药养医”体系，那么推动“医药分离”就会降低乃至消除“以药养医”而对医生行为造成的扭曲。如果均衡时麻烦成本仍然大于零，则由前面分析可知，此时患者就诊时间就对实际就诊成本是富有弹性的，而最终医生选择的患者麻烦成本将随着α增加而增加。此时“医药分离”措施有助于降低麻烦成本，即缓解“看病难”问题。
五 总结和讨论
本文考察了中国现行医疗体系下“以药养医”特征与“看病贵、看病难”问题之间的内在逻辑。简言之，由于政府将诊疗价格规制在一个较低水平，医生有激励通过提高患者就诊的麻烦成本来限制患者的就诊时间，这造成了“看病难”问题；与此同时，由于“处方”无法自由流通，医生能够将其垄断定价能力拓展到药品市场，通过提高药品价格而掠取患者剩余，这造成了“看病贵”问题。
我们按照诊疗价格与医生成本的大小关系而将“以药养医”体系分为强、弱两种类型，并求解了相应的均衡结果，其中患者的实际就诊成本是关于诊疗价格的准u型曲线。这对如何解决“看病难、看病贵”问题具有一定的政策启示。首先，鉴于现实生活中患者就诊存在较长的等待时间，适当提高诊疗服务价格必然会导致社会福利的帕累托改进，这不但可以降低患者的实际就诊成本，还能增加医生收入。其次，给定要废除“以药养医”体制，政府就必须双管齐下：一方面，放松对诊疗服务价格的管制，让医生能够直接从服务价格中获得他们应得的报酬，以此解决“看病难”问题；而另一方面，处方要自由流通，实现财务上的“医药分离”，降低甚至消除医院从药品销售收入的利润分成，以此解决“看病贵”问题。再次，如果由于各种原因，完全的“医药分离”做不到，即医生仍然能够从药品收入中获得一定分成比例，政府也需要适当提高诊疗价格，因为在强“以药养医”体系下，推动“医药分离”措施将与提高社会福利的初衷适得其反。反过来说，如果政府仍然要维持强“以药养医”体系，那么，政府就应该增加而非降低“以药养医”程度，特别是要限制药品流通环节对药品利润的侵蚀。
下面讨论本文的不足之处和未来的研究方向。首先，尽管本文引入了医生质量，但并没有考察医生的质量差异。显然，面对不同质量的诊疗服务，患者的支付意愿是不同的，但由于信息不对称，患者在就医时并不能确知各个医生质量，只能根据一些可观察信号来推测医生质量。中国现行医疗体制的一个重要弊端是缺乏医生质量的直接显示机制。一个有意思的观察是，同样对于就医，国外往往说“看医生”，而国内则通常说“去医院”。这种对就医行为的表述差异并非仅由语言差异或语言习惯所致，它实际上深刻地反映了如下事实：在中国，尽管我们不否认少数名医具有很强的社会声誉，但绝大多数医生缺乏独立的声誉显示机制，于是医院等级高低就成了人们选择医生最重要的标准。究其原因，由于医生培养体系和准入机制的问题，医生的平均质量并不尽如人意；而由于医疗服务价格受到规制，高质量医生难以通过价格方式有效显示其质量水平。于是，“人以群分”，高质量医生就聚集在高水平医院（如三甲医院），借助医院名声来显示自己质量，最终通过“以药养医”而获得足够报酬。由此不难发现，现有“看病难”问题具有深刻的结构失衡特征：一方面，“三级甲等”医院人满为患，而另一方面，大量“地段医院”则门可罗雀。循此路径，一个很有意义的拓展方向是考察强化医生名誉显示机制对改善医疗资源利用效率的影响。
我们的初步观点是，国家在推行“医药分离”措施的同时，需要通过医疗服务市场化，鼓励医生之间的“事前”竞争，尽可能让每个医生都成为其医疗行为的名誉载体。所谓“事前”竞争，是指患者在“挂号”时就明确知道其将面临的是哪个医生。与之不同，如果患者“挂号”时只知科室信息，而实际就诊的医生则是在患者之间随机分配的，那么同一科室的医生之间进行的就是“事后”竞争。不难理解，在“事后”竞争下，科室乃至医院的名声类似于一种“公共品”，每个医生都有积极性搭别人便车，进而造成这种“公共品”提供不足的问题（只有高质量医疗服务才有助于提高声誉）。我们也可以将科室或医院的名声看做每个医生都可借以获利的“公共名誉资源”，而在此意义上，现在人们对医疗体系的普遍不满可以看做是医院公共名誉资源被滥用的“公共地悲剧”。循此路径，探讨鼓励医生之间的“事前”竞争而限制“事后”竞争的改革措施对于提高医疗体系的运行效率具有重要的政策含义。
最后，本文为简化模型而没有对药品流通体制进行深入分析，但实际上，根据中国经济体制改革研究会医改课题组（2008）的研究，这本身是一个非常重要而且异常复杂的问题，其中牵涉到基本药物的确定和分类，医院用药的采购和分配等。冗长的药品批发和销售链条导致各代理层级之间严重的“纵向外部性”和“双重加价”问题，这是导致药价虚高的重要原因。根据我们自己的观察，中国药品的审查和监管机制缺陷也是导致“看病贵”的一个重要原因。药品批号审查不严，各种“新瓶装老酒”的“新药”能够蒙混过关，致使“以药养医”体系能够自我维持，形成恶性循环（从政治经济学的角度看，正是“以药养医”体制，使得药厂、医院有引入“新药”的动力）。①由于财政拨款不足以及强烈的逐利动机，医生在出具“处方”时，更愿意向患者推荐这些价格虚高的“新药”，这使得政府限制药品价格的措施往往无功而返。循此路径，我们认为，如何改进药品审查机制并将真假“新药”区分开来，将是提高中国医疗体制效率具有重要政策含义的研究方向。
注释：
① 这些数据的获得方式乃至可信程度尚有待检验，但其或多或少反映了当前中国医疗体制的运行情况。
② 在现实生活中，我们可以看到一些限制处方自由流通的有趣例子：以前，医生的处方往往写得非常潦草，除非内部人否则很难看懂；现在，许多医院采取了电子处方，或许其实施还有其他目的（如无纸化办公），但由于各个医院之间、医院与平价药房之间并没有网络共享，这在客观上起到了阻止处方自由流动的作用。
③ 或许换个说法更容易理解：患者的就诊时间是分多次实现的，他要经过多次就诊之后才会购买药品；这样，为了更加有效地获得药品收入，医生有积极性限制患者的就诊次数。
④ 当然，趋于零时，F（）也会趋于发散，但本文中这种情况不可能出现，故不予讨论。
⑤ 感谢一名匿名审稿人正确并尖锐地指出了这种因果关系。
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