（青海大学附属医院重症医学科 青海 西宁 810001）
【摘要】 目的：探讨B超引导下经皮旋转气管切开术（PDT）在高原危重症患者中的应用效果及价值。方法：选取2013年07月-2014年12月入住青海大学附属医院重症医学科的各种有气管切开术指征无禁忌症的危重症患者60例。随机分2组，观察组经皮旋转气管切开术组（PDT组）30例，对照组传统气管切开术组（ST组）30例。比较两组手术情况及术后并发症情况进行观察。结果： 与ST组相比，PDT组手术时间缩短、出血量减少、切口小（P<0.01）。PDT组术后并发症例数少于ST组（P<0.01）。结论：对高原危重症患者实施PDT可减少手术创伤，利于患者术后恢复，控制并发症发生，值得推广。
【关键词】 经皮旋转气管切开术；经皮气管切开术；并发症
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0100-03
高原重症监护病房中许多危重病患者需行气管切开术，近年来经皮旋转气管切开术（PDT）作为常规外科手术气管切开术（ST）的一种替代技术，在ICU中应用越来越多。本文通过分析青海大学附属医院重症医学科于2013年07月-2014年12月进行PDT和ST的临床资料，进行比较，进一步探讨PDT在高原危重症中的临床应用价值。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择青海大学附属医院2013年07月-2014年12月入住重症医学科的各种有气管切开术指征无禁忌症的危重症患者60例。随机分2组，观察组（PDT组）:30例，男23例，女7例，年龄25～77（46.4±4.2）岁；对照组（ST组）：30例，男20例，女10例，年龄24～75（44.9±5.7）岁。纳入标准：具有气管插管指征者，家属签署知情同意书，18～80岁；排除标准：妊娠期、哺乳期女性，合并严重血液疾病者，具有气管插管禁忌症者，与本组研究不配合者。两组患者一般资料无显著性差异，存在可比性。
1.2 方法
所有患者在术前均进行血常规、凝血功能及胸部 X线检查，并在术中进行生命体征和氧饱和度监测，术后1h再次进行动脉血气分析检查。PDT手术方法严格按照德国鲁西公司（Rtisch）操作流程执行。ST手术方法按照常规方法进行操作。
1.3 观察指标
记录两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分及疾病构成等指标。分别记录操作时间和成功率，操作中心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸次数（RR）和动脉血氧饱和度（SpO2）及出血、皮下气肿、切口感染等并发症和伤口愈合情况。
1.4 统计学处理
数据录入SPSS19.0软件做统计学处理，计数资料以χ2检验，计量资料以t检验，（x-±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
PDT组患者中，男23例(76.7%)，女7例(23.3%)，随访时间24小时并发症和7天伤口情况；ST组患者中，男20例(66.7%)，女10例(33.3%)，随访时间范围为24小时并发症和7天伤口情况。PDT组中，26例(86.7%)胸部X线提示有肺部感染表现，感染部位均为双侧，以双下肺为主；其余4例(13.3%)胸部X线无明显感染的患者，为其心肺脑复苏脑血管意外术后早期，神志未恢复，脱机困难，需要长期气道管理。传统组中，23例（76.7%)胸部X线提示有肺部感染，感染部位以双肺为主，其余7例（23.3%）为需要进行长期机械通气的患者。PDT组中，23例(76.7%)白细胞大于10×109/L；7例(23.3%)白细胞在(4～10)×109/L之间，但其中性粒细胞分类均高于60%。血小板波动范围为(150～309)×109/L者23例（76.7%），血小板计数低于100×109/L者7例(23.3%)，其中(0～20)×109/L者1例，(41～60)×109/L者2例、(61～80)×109/L者2例，(81～100)×109/L的2例。传统气管切开患者血小板波动范围为(79～315)×109/L。血小板计数低于100×109/L者3例(10%)，最低为79×109/L。
2.2效果评价
全部30例手术均得以顺利完成。两组患者手术相关指标比较：PDT组切口大小平均为（1.35±0.18）cm，ST组切口大小平均为（3.36±0.82）cm，两组切口大小比较有显著差异（P<0.01）；PDT组出血量平均为（7.15±1.68）mL，ST组切口大小平均为（17.44±4.38）mL，两组出血量比较有显著差异（P<0.01）；PDT组手术时间（从局部麻醉到连接呼吸机）平均为（10.3±2.1）min，ST组手术时间平均为（23.3±8.6）min，两组手术时间比较有显著差异（P<0.01）。见表1。两组患者术后并发症发生率比较：PDT组有1例出血大于20ml的出血，予以更换敷料后好转，无需外科止血。ST组3例出现出血大于20ml的出血，予以反复更换敷料填塞油纱压迫止血后好转，无需外科处理；3例出现皮下气肿，未特殊处理，观察2～3天后自行消退。PDT组术后并发症发生率为3.33%，ST组为20.00%，差异存在统计学意义（P<0.01）。见表2。
3.讨论
经皮气管切开术是近20余年发展起来的一项新技术，这种技术的出现不仅给重症医学科医生在床旁进行气管切开提供了可能，而且明显降低了气管切开手术的并发症，缩短了手术时间，提高了危重症患者的救治率[1-3]。
与传统气管切开术及其他几种经皮气管切开术相比，PDT切开法具有以下优点：首先，扩张器被改进为带亲水涂层的螺旋状，明显降低了扩张器推进时的阻力，缩短了手术操作时间。其次，由于扩张器是通过旋转进入气管腔的不需要向后用很大的力量，可以避免压闭气管管腔导致的低氧血症[4]。第三，由于PDT在操作过程中是逐步旋转撑开气管前组织，扩张器对周围组织产生的挤压还可起到有效的止血作用。在本研究PDT组30例患者中，仅有1例大于20mL的出血，其中还包括了1例重症感染、感染休克，血小板只有15×109/L的患者。而对于ST术，由于术中及术后出血的可能性明显增加，血小板在50×109/L以下时是作为相对禁忌的。
根据国内危重病数据统计，需行气管切开术的疾病中，以脑血管意外、肺炎、慢性阻塞性肺气肿急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多发伤、缺氧性脑病、中毒等疾病占绝大多数。这些病例一般存在气道防御机能差、呼吸道分泌物潴留、肺部感染等导致呼吸衰竭。而在高原由于受低氧、低气压、气候干燥等因素的影响，危重症患者更易发生肺部感染，且痰液粘稠易堵塞气道，因此及时、快速建立人工气道在救治危重症患者过程中起着重要的作用，气管切开是建立人工气道的主要的方法之一。传统的外科气管切开术耗时较长，不能迅速建立畅通的气道，创伤较大，可能在手术过程中导致部分的患者出现血氧饱和度迅速下降，严重缺氧而诱发心律失常，甚至出现心跳、呼吸停止，对危重症患者的治疗带来极其不利的影响；并且传统的外科气管切开术通常受地点制约，手术风险较大且并发症较多。而使用PDT可明显缩短手术时间，切口小，对组织损伤小，减少手术出血，切口出血、皮下气肿、套管滑脱、气管狭窄等并发症发生率低，可在床边进行，不受地点制约等。
在国内外科气管切开术有逐渐被简便、安全的PDT替代的趋势，且该技术不光在危重症科室开展，也逐渐在神经内外科、呼吸科等开始开展起来，并进行大量的临床观察及科学研究，但因为其应用时间尚短，其长期的安全性和并发症方面还需要进行进一步观察。
【参考文献】
[1] Fantoni A，Ri pamonti D.A non-derivate， non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method.Intensive Care Med，1997，23:386-392.
[2] Byhahn C，Wilke HJ，Halbig S，et al.Percutaneous tracheostomy:ciaglia Blue Rhino versus the basic ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy.Anesth Analg, 2000，91: 882-886.
[3] Westphal K，Maeser D，Scheifler G，et al.PercuTwist:A new single-dilator technique for percutaneous tracheostomy. Anesth Analg， 2003，96: 229-232.
[4] Briche T，LeManach Y，PatsB1 Comp lications of Percutaneous tracheostomy.Chest，2001，119:1282-1283.
论文作者:司立宁,童世君,甘桂芬
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
标签：气管论文; 患者论文; 并发症论文; 手术论文; 切开术论文; 切口论文; 术后论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;