1黑龙江省七台河市人民医院麻醉科；2黑龙江省七台河市人民医院 腔镜室
摘要：目的：探讨门诊患者行无痛支气管镜检查术麻醉更安全、舒适、可行的方法。方法：门诊行纤维支气管检查术患者102例随机分为三组，P组（普通组）34例：为局麻组，用1%丁卡因咽喉部、气管黏膜表面麻醉；J组（鼻导管吸氧静脉全麻组）34例：静脉给予异丙酚1.0-2.0mg/kg或依托咪酯0.2-0.3mg/kg复合芬太尼0.5-1.0μg/kg，术中根据麻醉深度间断静脉注射异丙酚维持麻醉；L组（应用喉罩通气静脉复合全身麻醉组）34例：丙泊酚或依托咪酯复合瑞芬太尼静脉麻醉加小剂量阿曲库铵及氯化琥珀酰胆碱喉罩通气下静脉全麻。分别监测并记录三组病人检查前、检查中、检查结束后心率、血压、SP02的变化，及病人呛咳、体动等情况。结果：P组患者的血压、心率改变、术中呛咳、体动发生率及失败率、术后不良记忆及并发症明显高于J组和L组（P<0.05）。J组患者脉搏氧饱和度、喉痉挛发生率、失败率高于L组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与局部麻醉支气管镜比较，无痛支气管镜优点较多，减轻病人痛苦，降低支气管刺激产生的不良反应，节省了手术时间，提高了检查成功率。应用喉罩通气复合小剂量肌松药静脉全麻，更加保证病人安全，使气道管理可控性强，保证呼吸道通畅，减少麻醉意外及并发症的发生，病人清醒快，舒适度高，效果满意，安全可行。
关键词：喉罩通气；门诊；纤维支气管检查术；无痛；小剂量肌松药；静脉复合全麻
随着无痛胃肠镜、无痛人流技术的发展，纤维支气管检查术亦提出为无痛的要求，支气管检查术因其刺激强度深，给病人带来极大的痛苦。无痛支气管检查的麻醉，气道管理困难，麻醉要求较高，如处理不当，极易导致喉痉挛、支气管痉挛及呼吸抑制发生，危及生命，我院自2011年采用与胃肠镜同样的静脉麻醉技术应用于无痛支气管镜检查术，发生气道痉挛、呼吸抑制等需要急救处理事件，导致检查无法进行，放弃无痛检查术的病例，现我院开展喉罩（LMA）通气应用小剂量肌松药复合静脉全麻，克服了气道管理困难，且病人安全舒适，对比三种行支气管检查患者的生命体征变化、清醒时间及不良反应和并发症，报道如下：
1.材料与方法
一般材料 将门诊行纤支镜检查患者102人随机分为普通局麻（P）组、鼻导管吸氧静脉全麻（J）组、LMA静脉复合全麻（L）组组各34人，三组性别、年龄、体重无统计学差异，年龄在22岁-71岁，ASA I-II级。麻醉前详细了解既往病史，J组和P组无静脉全麻禁忌症、食管返流疾病及气管狭窄、咽喉腔疾病，方可实施。其中L组合并脑梗塞2例，高血压及冠心病6例，糖尿病3例；J组中合并高血压病5例，糖尿病2例；P组中合并高血压病4例，糖尿病3例。
方法 P组采用1%丁卡因局部麻醉，病人清醒下纤维支气管镜检查。J组和L组患者均禁食8小时、禁饮4小时，开放一组静脉留置针，检查前5-10分钟，给予静脉缓慢注射地塞米松10mg，长托宁0.5mg（除外65岁以上老年人），面罩吸纯氧3-5分钟。J组麻醉方法：静脉注射芬太尼0.5-1ug/kg，丙泊酚1-2mg/kg或依托咪酯0.2-0.3mg/kg，待睫毛反射消失开始进行操作，根据时间或病人体动给予追加适量丙泊酚。L组麻醉方法：瑞芬太尼1-2ug/kg，丙泊酚1-2mg/kg或依托咪酯0.2mg/kg，阿曲库铵0.1-0.2mg/kg，顺序静脉注射后1-2min插入ADULT喉罩，接Y型通气管道（纤维支气管镜经向上的垂直开口进入，呼吸螺纹管通过侧孔接通喉罩通气），同时静脉持续泵注丙泊酚5-8mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/h，检查结束前2-3分钟停止泵注。视检查时间或呼吸情况追加氯化琥珀酰胆碱0.5-1.0mg/kg（除青光眼病人外），检查结束后，根据自主呼吸恢复情况给予新斯的明加阿托品混合拮抗肌松药物。J组和L组两种方法在检查开始时经支气管镜向声门上和声门下分别注入2%利多卡因2ml。三组病例均连续监测并记录ECG、SPO2、BP，检查操作时间，检查结束后清醒时间，出现体动、喉痉挛、检查失败例数，结果详见表。
统计学处理 采用spss12.0统计软件进行分析，表中各数据用均±标准差表示，组间分析经方差齐性检验后采用t检验，p<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 P组患者检查中出现呛咳、流泪等气道刺激症状，导致检查失败病例，且出现心率增快、血压增高、身体扭动等。上述症状从表2中比较，P组明显高于J组与L组，差异有显著性差异（p<0.01），HR在检查中三组比较：P组（105±6.8）次/分，与J组（85±5.8）次/分和L组（84±4.9）次/分差异显著（p<0.05）；BP三组检查中比较：P组收缩压和舒张压明显高于J组和组，（p<0.05）。
2.2 J组和L组患者在检查中镇静、无痛苦，J组在检查中出现喉痉挛、呼吸抑制导致SPO2下降，面罩加压控制呼吸，使检查时间延长，其中3例严重喉痉挛给予氯化琥珀酰胆碱好转，放弃检查，从表1中比较得出，SPO2在三组检查中：P组（96.2±2.3）%与L组（96.2±2.5）%无明显差异（p>0.05）；J组（90.2±6.3）%，与P组、L组有明显差异（p<0.05），两组检查时间有明显差异（p<0.05）。
2.3 L组检查中，应用肌松药，使用Y接头通道，检查及通气两条通道，病人生命体征平稳，避免呛咳、喉痉挛发生，控制呼吸，保证了通气，使SPO2无明显下降，瑞芬太尼及丙泊酚麻醉，病人清醒迅速，小剂量一次静脉注射肌松药，自主呼吸恢复快，34例中使用肌松拮抗药物8例，为60岁以上患者，使用肌松拮抗剂仅占23.5%，检查时间及清醒时间与J组明显差异（p<0.05）。
3 讨论
纤维支气管镜（FOB）检查术在肺部疾病诊疗中至关重要，病人清醒状态普通局麻下检查，由于恐惧、气管刺激等，给检查者带来极大的痛苦，甚至使检查失败，且在合并心血管疾病的患者中，引起一系列心血管反应，增加心血管意外的风险【1】。近年来，丙泊酚复合芬太尼静脉全麻已广泛应用门诊无痛检查及短小手术中，国内很多医院亦将此技术推广应用于无痛支气管检查术中【2】，我院应用此技术开展无痛支气管镜检查术实际临床操作过程中，出现很多不足之处：因支气管检查术行气道操作，使麻醉医生不能将气道掌控在手中，导致检查中麻醉偏浅引起喉痉挛，麻醉过深致呼吸抑制，二者均可引起重度乏氧、紫绀等发生，使麻醉医生处于随时准备对患者急救的状态，精神高度紧张，麻醉风险极高。随着喉罩的广泛应用，我院现采用第二代（插管型）喉罩通气、静脉小剂量肌松药复合瑞芬太尼、丙泊酚静脉全麻，Y型连接通道实施无痛FOB检查术，临床观察，安全可行，使FOB检查术患者术中安全，成功率高，且患者术后舒适，满意度高。
喉罩作为现代新型通气设备，已被临床广泛应用，并被认为是安全、有效的通气技术【3】。置入LMA引起的心血管反应小，在浅麻醉下也可耐受，可安全应用于门诊手术麻醉【4】。 阿曲库铵大剂量快速注射可引起组胺释放，临床观察，应用0.4mg/kg以下静脉缓慢注射可避免组胺释放引起的不良反应【5】，我院采用小剂量阿曲库铵0.1-0.2mg/kg复合瑞芬太尼、丙泊酚用于门诊无痛支气管镜检查中，其作用时间更短，且无蓄积，安全应用于门诊病人。应用喉罩通气保证了气道开放通畅，Y接头保证了气道检查的同时气道通气，病人麻醉可控性强，安全性大，保证了患者舒适无痛，亦使麻醉医生从容不乱的进行麻醉管理。
参考文献：
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论文作者:苗淑珍（通讯作者） 宋丽娟
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：静脉论文; 全麻论文; 芬太尼论文; 患者论文; 支气管论文; 病人论文; 气道论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;