无锡市锡山人民医院东亭分院 214000
医保支付制度的合理与否，狭义的来说，涉及到医保部门、医疗机构、患者的三方权益。但深入剖析的话，它代表着政府在民生方面的责任和担当，代表着广大人民的利益，也代表着500万医务人员的劳动价值。如何将有限的医保资金用在最关键的地方，让群众满意，让政府放心，让医务人员安心，让医患矛盾缓解，这需要我们进一步对医保支付制度进行不断的完善。
一、无锡市医保现状
无锡市医保分城镇职工和城镇居民医保两个体系。
（一）、城镇职工医保门诊：分个人账户、门诊统筹、门诊慢性病和公务员医疗补助。个人账户上的钱可以到任意一家医保定点医疗机构看病或到定点零售药店购药。个人账户用完后必须约定社区医院才可进入门诊统筹，参保人员可在约定医院就诊或经办理转诊手续后到上级医院就诊。费用由医保部门和约定医院结算，目前享受额度在职为5000元，医保支付70%，退休为6000元，医保支付85%。约定医院结算标准：进入门诊统筹的在职人员每人900元，退休人员每人2100元。
门诊慢性病需经过市级医疗机构鉴定，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品规定目录内的药品，在个人选择的定点医院直接结算，70岁以上医保自负（门槛费）600元，超过部分的慢性病用药享受80%，最高4000元；70岁以下医保自负（门槛费）800元，超过部分的慢性病用药享受70%，最高3500元。
缴纳了公务员医疗补助费的参保人员享受公务员医疗补助，不需要约定医疗机构，可在医疗保险指定的医疗机构划卡就医，每年可享受的实际最高额度为：在职人员3000元，退休人员4000元。
（二）、城镇职工医保住院：参保职工可至任何定点医院住院。医保部门每年核定各定点医院费用总额，超出部分由定点医院承担。
（三）、城镇居民医保：主要以住院为主，参保人员必须约定一家社区医院，执行社区医院首诊负责制，至上级医院就诊必须由社区医院办理转诊手续，否则报销比例减半。目前报销比例为：社区90%，市内三级65%，其他75%，医保部门和约定医院实行总额结算，超出部分主要由约定医院承担。
二、现行医保支付制度存在问题
（一）、城镇职工医保由于门诊统筹部分可报销金额较大，报销比例较高，一些参保人员常在个人账户有钱时在定点药店购买保健品及营养品，迅速用完个人账户的钱后进入门诊统筹，在年底突击医疗，多次挂号就诊购药，用完门诊统筹定额，造成资金极大浪费，约定医院亏损严重。
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（二）、城镇职工医保住院每到11-12月份，由于医保定额不足，导致相关科室拒收病人，造成参保人员看病难、住院难，一些疾病不能得到及时治疗。
（三）、城镇居民医保：社区医院和其他二、三级医院报
销比例未拉开明显差距，无法引导参保人员小病进社区、大病进医院。由于社区医院总额包干，为不出现赤字，常因转院报销问题和参保人员发生纠纷，加剧了医患矛盾。
（四）、社区医院技术力量相对薄弱，不能得到广大参保人员的信任，无法充当有效的医保资金守门人，只能被迫亏损，承担医保基金出险压力。
（五）、现行支付制度导致了小病大医，医保资金年年赤字，医保部门加大了对医疗机构监管。约束医保定额、不合理惩处增加，激化了医院和医保部门之间的矛盾。医院又根据医保要求对科室、医务人员进行了特殊要求和规范，最后激化医患矛盾，参保人员利益受损。
二、对现行医保支付制度的一些合理化建议
建立合理的现代化医保支付制度，体现以人为本理念，方便群众就医，减轻群众负担，满足群众不同层次的要求；兼顾社保、医院、患者三方权益，减少医保资金支出，让有限的资金用于最需要的人群和地方，降低医患矛盾。
（一）取消约定社区医院，让参保人员有自由选择权，不要拘束在一家定点医院，方便参保人员自行选择医院，减轻医患矛盾。
（二）门诊统筹结算可采用门诊平均人次费用的方式和
定点医院结算。不同级别的医院设定不同的门诊平均人次费用，超出部分由定点医院承担，加强监督，严格控制不合理诊疗。
（三）职工医保废除住院总额包干制度，切实解决病人就医难问题，以单病种、平均住院费用结算、特殊病种结算等多种模式和医疗机构结算。
（四）制定多发病、常见病目录，此目录内病种在一二三级医院就诊的报销比例要拉大差距。譬如，阑尾炎、肺炎在一级医院可全额，在二级医院报80%，三级医院不予报销，鼓励参保人员小病进社区，鼓励一二级医院积极加强自身医技、服务水平的力量，促进相互竞争。
（五）目前，各地区纷纷成立医联体，以一所三级医院为龙头，结合多所二级医院和社区医院，形成紧密型（或松散型）的医疗集团，尤其是紧密型医联体内部管理体制灵活，层次分明，各司其职，分级医疗得到有效实施，可以探索在此类型医联体内实施医保资金总额包干，参保人员在医联体内各成员单位自由选择就诊，无需办理转院手续。由于医联体内一、二、三级医院齐全，完全能满足参保人员就医需求，减少了医患矛盾，更有利于分级诊疗。医联体对医保资金的使用、结算有较大的自主权，再加上医保部门适当的监督，更有利于资金的节约。
通过以上办法，能体现以人为本，方便群众就医，满足不同层次群众的就医需求，兼顾医院、社保双方权益，减少医保资金支出，减少医患矛盾，让有限的医保资金用于最需要的人群和地方，最大效益地发挥医保的作用。
论文作者:华巍峰,倪军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第8期
论文发表时间:2017/8/25
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