淮安市淮阴医院普外二科 223300
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下胆道镜联合钬激光在治疗难取性肝内胆管结石中的疗效、安全性以及临床应用价值。方法：50例难取性肝内结石患者随机分成钬激光组（n=25）和胆道镜组（n=25），比较两组术中手术时间、出血量、结石残留和术后胆管狭窄、胆漏以及并发症等情况。结果：两组均无手术死亡病例出现，无1例中转开腹手术。钬激光组在手术时间、出血量、结石残留以及并发症等方面均低于胆道镜组（P<0.05）；胆道镜组的胆管狭窄、胆漏和钬激光组相比（P>0.05）。结论：腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗难取性肝内胆管结石是一种疗效确切、安全可靠的微创手术方式，可作为一种可行的手术方式在基层医院推广应用。
【关键词】腹腔镜；钬激光；临床疗效
Study of Clinical Effect of Intrahepatic Lithiasis by Laparoscopy With Choledochoscope and Holmium Laser
ZHANG Hua-guo GUO Yun-hu YANG Ming XIE Guang-jun HU Zhi-feng BIAN Hu
The Second Department of General Surgery，the Huai Yin Hospital of Huai’an City，JiangSu，223300
【Abstract】Objective To explore the effects，safety and clinical values in the treatment of intrahepatic lithiasis by laparoscopy with choledochoscope and holmium laser.Methods 50 patients with refractory intrahepatic stones were randomly divided into two groups of holmium laser group and choledochoscope group with 25 cases in each.Compared the two groups patients’difference between operative time，blood loss，residual stones in operation and bile duct stenosis，bile leakage，complication after operation.Results There were no death occurred in both groups and no one case were converted to open operation during the procedure.The operative time，blood loss，residual stones and complication in holmium laser group were lower than those in choledochoscope group（P<0.05）.There were no significant differences between the number of bile duct stenosis and bile leakage in the two groups（P>0.05）.Conclusion Intrahepatic lithiasis by laparoscopy with choledochoscope and holmium laser was safe and effective as minimally invasive surgery，which was worth being widely used in primary hospitals.
【Key words】laparoscopic；holmium laser；clinical effects
胆管结石在我国属于较为常见的胆道疾病之一，多数进行手术治疗，以往手术取石均难以清除干净，术后残石率为30.4%[1]，胆道结石的处理至今仍是肝胆外科的难题之一。随着胆道镜技术的发展，为治疗肝内胆管结石提供了新的临床途径[2]。当前钬激光是众多医用激光中较新的一种，已广泛应用于泌尿外科等领域，正逐渐用于胆道结石的碎石治疗[3]。淮安市淮阴医院普外二科根据自身在利用钬激光治疗难取性肝内胆管结石等相关技术优势的前提下，开展了56例钬激光碎石手术，旨在为临床上有效治疗难治性肝内胆管结石提供行之有效的理论资料。
1 资料与方法
1.1 资料：2010年7月-2015年7月就诊于淮安市淮阴医院普外二科行手术的患者共50例，患者术前均经腹腔彩超、CT、MRI或磁共振胰胆管水成像检查，证实为肝内难取性胆管结石，即病例纳入标准①结石直径>1.5cm②影像学检查发现结石嵌顿，与胆管周围无明显间隙③影像学检查提示结石呈条索状排列。依手术方式的不同，将50例患者随机分成两组（钬激光组25例，胆道镜组25例），两组患者一般临床资料无差异（P>0.05），具有可比性（见表1）。
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1.2 器械设备：采用Olympus CHF-T20型胆道镜及其它电视设备监视系统；钬激光器为美国Coherent公司制造YAG钬激光，波长2.1微米，平均最大输出功率100W，脉冲值功率6KW，光导纤维直径400微米。
1.3 手术方法：患者采用全身麻醉，四孔法置入腹腔镜及操作器械，切除胆囊，取穿刺针进行穿刺以证实为胆总管，即可行胆总管上段切开，由剑突下操作孔置入胆道镜，探查胆道内残留结石分布，结石巨大或数量为2枚以上嵌顿结石、采用网篮套取、输尿管接注射器进行逆向压力冲洗、钳夹及等离子震动波碎石等方法不能取出视为难取性残留结石。钬激光组：将激光器光导纤维经纤维胆道镜器械孔置入胆道，光纤头超出胆道镜1.5～2cm，密切观察光导纤维亮度，光纤头瞄准残留结石中心进行接触照射，参数设置功率为（0.6～0.8J/10HZ）使结石粉碎变成直径很小的结石碎屑或泥沙样结石后，用500mL生理盐水加入8万单位庆大霉素进行冲洗，直至结石彻底粉碎。胆道镜组：在置入纤维胆道镜后，胆道镜通道直接进行胆道镜取石钳夹取石篮套取或夹碎取石篮分块取出。结石取出后常规放置T管引流，患者均常规应用抗生素预防感染治疗。术后1个月行T管造影证实无残留结石及胆总管下段畅通，再连续夹闭T管3～5d后，无明显不适方可拔出T管。
1.3 观察指标：观察患者在手术过程中的手术时间、出血量、结石残留和术后胆管狭窄、胆漏以及并发症等情况。
1.4 统计学方法：采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者术中手术时间、出血量、结石残留分析：从表2可知，两组患者经手术治疗后，钬激光组在手术时间、出血量、结石残留等方面均低于胆道镜组（P<0.05）。
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2.2 两组患者术后胆管狭窄、胆漏和并发症分析：从表3可知，两组患者经手术治疗后，钬激光组的并发症发生率低于胆道镜组（P<0.05）；胆道镜组的胆管狭窄和胆漏发生率均高于钬激光组（P>0.05）。
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3 讨 论
肝内胆管结石治疗的原则及目的：取尽结石、去除病灶、通畅引流和预防感染[4]。对于难取性肝内胆管结石，传统手术方式如肝叶、肝段切除以及胆管切开取石[5]，因其创伤大、出血多、结石难以取尽以及术后残余结石率高等缺点，给患者带来痛苦。腹腔镜下纤维胆道镜的使用，减少对胆道以及胆管的损伤，降低残余结石的发生率[6]。当结石直径超过1.5cm、嵌顿性以及铸型结石，单纯通过纤维胆道镜则难以取石成功，常需要辅助碎石治疗。钬激光碎石因其具有安全、高效、损伤小、并发症少等优势，为临床上治疗难取性肝内胆管结石提供了另一种微创的手术方式。
本文研究结果显示，钬激光组在术中手术时间、出血量、结石残留以及术后并发症等方面低于胆道镜组（P<0.05），主要是因为钬激光在碎石后结石的直径明显变小，甚至成为泥沙样状态，即使术中冲洗压力不足术后亦可从T管中自行排出。钬激光组和胆道镜组术后均放置T管引流，除了减轻胆管内压力外，使胆汁得到充分的引流，从而减少了胆管狭窄和炎症的发生，因此术后两组患者在胆管狭窄以及胆漏等方面无差异（P>0.05）。
在手术过程中，钬激光碎石仍需注意以下一些方面：（1）术前需严格掌握钬激光碎石的适应症和禁忌证。适应证为开腹手术或腹腔镜下，结石嵌顿均可通过钬激光碎石后取出或经注水冲出；取石网篮套住后不易从窦道取出者；用其它手术取石困难者。禁忌证包括：高龄合并严重心肺功能疾病；胆道出血；窦道过细、胆管多处严重狭窄、钬激光矫形困难以及易出现胆漏等并发症者。（2）术中可采用易弯曲、直径较小的胆道镜，可将光导纤维的顶端较轻接触结石显露面的中心部位，从而避免置于结石和镜壁之间，以防止激光损伤胆管。（3）碎石过程中需要不断地进水，确保手术野清晰，避免应胆道压力过高而引起的胆道痉挛。（4）碎石的大小，以取石网篮能够取出或注水冲出胆管为宜。（5）当激光大功率激发时，光导纤维头部需露出胆道镜1.5cm以上，以免在碎石过程中因碎石损伤内镜头部。
综上所述，本课题组认为无论是在理论基础还是在临床应用方面，钬激光对于难取性肝内胆管结石具有众多的优点和良好的临床应用价值，特别适合在基层医院进行广泛的开展和推广，但是由于本研究的样本量仍然较少，所以对其疗效还有待于更多的大样本临床随机对照实验来进一步深入的研究。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：1285.
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[5]杨宏韬.120例肝内胆管结石手术疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（4）：409-410.
[6]黄忠贤，周袁平，董瑞华等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石38例[J].现代中西医结合杂志，2009，18（6）：663-664.
论文作者:张华国,郭云虎, 杨明, 谢光军,胡志峰,卞虎
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：胆道论文; 结石论文; 胆管论文; 激光论文; 手术论文; 碎石论文; 患者论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;