当前医改工作中更加重视“建机制”的几点建议，本文主要内容关键词为：医改论文,几点建议论文,重视论文,机制论文,工作论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国医药卫生体制改革是一次重大的制度变革和全面的制度创新，最终能否成功，从根本上讲取决于能否建立起一整套科学严密、有效运行、具有中国特色、惠及13亿人口的医药卫生体制和基本医疗卫生制度。当前，在紧紧围绕实现“保基本、强基层、建机制”这一中心任务的过程中，需要始终坚持把“建机制”放到更加突出、更加重要的位置，切实克服各种不正确认识和畏难情绪，下更大的决心“建机制”，花更多的力气“建机制”，以“建机制”来“保基本”、“强基层”，务必防止“建机制”被虚化、弱化、模糊化和口号化。
一、高度重视医改具体制度的设计和实施
中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011）》，已经确立了我国医改的总体目标、制度框架和实施路径，明确提出要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。关键是要以一系列相互配套、紧密衔接、操作性强、切实管用的具体制度来保证医改宏观体制机制制度的建立和运行。管理中，细节常常决定成败；制度建设中，具体制度也常常决定成败；特别是一些关键性具体制度的约束和导向作用更是直接决定成败。这方面古今中外的例证很多，如明代张居正推行的“一条鞭法”制度，改革开放初期的农村大包干制度，世纪之交实施的退耕还林（山、水、草）补偿制度等，都因具体制度设计科学、导向明确、执行简便、成效显著而对当时的改革产生了重大的推动作用。
去年以来，我国大力推进的国家基本药物制度，是医改的重点、难点和揭幕战，撬动了整个旧的医药卫生体制，启动了新的医药卫生体制。在13亿人口的大国实行国家基本药物制度，无论从惠及人口的规模还是全面推行的难度来看，都堪称世界医药卫生体制改革史上的一件大事，其制度设计和实施成功与否，对我国医药卫生体制改革的成败具有关键性意义。目前初战已经告捷，但药品品种数量、零差率销售、招标采购、财政补助、开用药习惯，尤其是药价虚高等方面问题仍然比较突出，基本药物制度在有些地方的实施面临着变形走样的危险。究其原因，主要是一些关键性具体制度的设立还不够科学严密，执行还不够坚决有力。如解决药价虚高问题，需要采取鼓励药企充分竞争、合理确定药品价格、完善药品招标采购程序、坚决禁止以药养医、增加政府财政投入、推进公立医院改革、加大监督制约力度等一系列综合配套举措，在此基础上制定环环相扣、切实管用的各项具体制度，使其形成合力，并保证严格实施。
一是科学设定药品特别是基本药物的定价机制。有关部门要从药价虚高的源头入手，通过细致准确的调查和计算，确定每一品种、规格药品的平均成本及企业合理利润。在此基础上制定科学、合理的政府指导价，并将出厂价和指导价向社会公示及在药品外包装上印制。通过加大政府监管和社会监督力度有效防止像芦荟片出厂价15.5元、政府指导价136元、卖给患者价格213元、利润高达1300％的乱象发生。在现行以药养医的体制下，由于药企难以实现充分竞争，常常导致产生药品定价越高、回扣越大、销售越好的畸形现象。很多药企往往通过虚报成本获得政府高定价，为“带金销售”、“暗箱操作”提供足够空间，这也是我国不少药品的政府指导价都远高于实际成本的主要原因。虽然短期内对所有需由政府制定指导价的药品都进行准确的成本核算有难度，但也应下大力气首先从300多种基本药物做起，同时探索对基本药物实行国家定点生产、统一定价的可行性。
二是尽快制定《药品招标采购办法》。以《招标投标法》和《政府采购法》为依据，充分考虑药品作为特殊公共产品的具体实际，对药品，特别是基本药物的招标、投标、中标等程序作出明确、具体、规范性强的规定，依法保障以省为单位集中招标采购、量价挂钩、质价均优、统一配送、直接签订购销合同，确保充分竞争和公开公平公正竞争，坚决遏制地方保护主义，杜绝二次招标或二次议价，最终实现基本药物招标价、采购价、销售价三价合一。同时设定标底价格，防止药企恶性竞争、恶意竞标或弃标。
三是基本药物购销合同一律采用国家统一制定的格式合同。省级药品招标采购中心、药企、医院、配送公司之间一律签订经国家有关部门制定的统一格式合同，通过合同严格规范和平衡各方的权利义务责任，杜绝维护合同强势一方利益的霸王合同，加大对违约方和造假方法律责任的追究力度，坚决切断各方背后的利益链条。
四是加强对基本药物招标采购的严格监管机制。各省纪检、监察、审计部门应加强对发改、卫生、财政等部门以及招标采购中心、医院、医保等招标采购基本药物的全过程监督，并形成机制和制度，以保证招标采购过程公开，行为公平，结果公正，坚决防止腐败。
二、充分运用激励和约束两种制度手段
激励和约束是制度的两个轮子，缺一不可。激励主要通过保护权利、兑现权利来实现，约束则主要通过设定义务、追究责任来实现。运用激励和约束两种手段应当平衡，过于偏爱一种手段，或没有正确选择使用何种手段，都无法综合发挥制度的最大效用。就医改而言，所有相关的主体都是激励和约束的对象，都应享有权利、履行义务和承担责任。可以不必纠缠于广大医务工作者是医改主体还是医改对象的纯概念之争，但在制度设计上却不能片面地只讲激励、不讲约束，只讲权利、不讲义务和责任；反之也是如此。否则，就不可能真正达到花钱买机制和花钱建机制的目的。
一是完善对广大医务人员及医改各方主体的激励机制。这是深化医改的动力所在。一方面，要通过增加政府投入、鼓励和引导社会资本投入、健全新农合和城镇职工与居民基本医疗保险制度、适当提高公共卫生服务收费标准等措施，保证广大医务工作者总体收入水平不低于医改之前，并预期能稳步增加，基层医务人员工资标准与本地区公务员和义务教育教师工资水平相当；同时在加大公立医院改革力度、改善公立医院管理水平的基础上，适当拉开医务人员的绩效工资差距，向技术岗位、高风险岗位和医疗骨干倾斜；提高优秀医务工作者的职级、声望和待遇，激发600多万医务人员的职业荣誉感，使医务工作成为全社会最受尊重的职业之一。另一方面，要有效运用各种制度措施，鼓励和引导医院愿配、医生愿开、病人愿用、企业愿生产基本药物。
二是健全对医务人员的约束管理机制。这是规范医改的重点所在。通过年终考核、岗位聘用、职称评定、职级晋升、工资待遇等制度，加强对医务人员的民主管理、科学管理和严格管理，把服务质量、服务数量、患者满意度和专家匿名评议意见等纳入医务人员的考核指标，规范医生的诊疗行为，建立有压力的淘汰机制，逐步使医患之间由利益矛盾体转变为利益共同体，形成和谐的医患关系。
三是建立对医疗机构的考核评估机制。尽快研究制定医疗机构管理水平、服务水平、运营状况的绩效标准和评估办法，并通过行政考核、社会监督、行业评议等方式进行考评，结果作为主要负责人任免或聘辞的重要依据。
四是加强对医药企业的监管和优胜劣汰机制。目前，我国有近4700家制药企业，1.3万家医药批发企业，产能总体过剩，产业相对分散，研发能力和竞争力不强，行业监管不到位问题也比较突出，应当通过提高市场准入条件、鼓励企业兼并或重组、严格药品注册审批程序等措施，加大优胜劣汰力度，提高行业集中度，形成品牌企业，以利于降低生产成本，提高药品质量，加强对药企的统一和严格监管。
五是强化对发改、卫生、财政、社保等部门的监督制约机制。药品定价和招投标、医改组织与管理、公共卫生管理、医改财政投入、基本药物目录和基本医疗保险药品目录的确定、对药企的监管等在机制上应当更加公开透明，决策上应当更加科学民主，权力行使上应当受到更加严格的监督，确保医改重要决策和措施不会受到各种利益因素的干扰。
三、坚决摘除阻碍新机制生长和运行的药品回扣毒瘤
加强约束机制，当前一个十分重要和紧迫的任务就是要严厉打击、坚决取缔药品回扣等严重违法违纪行为。多年来，收受回扣和红包、开大处方、重复检查等已从“潜规则”变成“显规则”，严重损害了患者利益，降低了医疗服务质量，损毁了医务人员信誉，削弱了药企创新的积极性，毒化了医患和医企关系，唯一获益的是一些医药代表和少数不良医务人员，已成为深化医改的极大障碍，到了非治不可的时候了。不尽快摘除依附在旧体制上的药品回扣等毒瘤，新体制就缺乏健康生长和有序运行的土壤，人民群众对深化医改就会缺乏信心。当前，打击药品回扣等需要标本兼治，废除旧制度与建立新制度并举。
一是建议相关部门联合开展专项治理整顿活动。要对一些严重违法违纪的药企、医药代表和少数不良医生依法严肃惩治、坚决打击，如吊销营业执照、行医执照，追缴非法所得并处以数倍罚款，给予行政处分和追究刑事责任等，严厉警戒违法者，挽救教育大多数。如果违法的成本远远低于收益，回扣等问题就永远不可能得到有效解决。
二是改革医院的现行收入分配制度。目前，我国很多医院仍然在或明或暗实行以科室利润为导向的分配机制，将医生的工资、奖金等与利润挂钩。应当说，这种收入分配制度是导致医生诊疗行为利益化的帮凶乃至祸首，它把以公益性为主的医院视同于以营利性为主的企业，是一种使好医院和好医生难以保持良好职业操守，甚至逼良为娼的坏制度。应当彻底废除这种分配机制，逐步转变为以服务质量、数量、声誉等绩效为导向的分配机制。
三是加强对医生用药行为的监管。卫生、社保等行政部门和医院应组成专门的委员会，每月定期检查、抽查医生处方，看用药品种、用药量等是否与病人病症适宜，是否存在过度检查和用药的情况，发现问题要及时严肃处理。
四是实行医药信息公开。医生与药商勾结谋利是一个全球性的问题。前不久美国出台了《医生阳光支付法》，规定医药企业需要报告所有赠予或支付给医院、医生的礼物、现金，各公司必须在网站上公布信息，并报告政府部门。从2010年起，政府将首次公布相关数据。如果药商不主动公布或报告这些信息，将面临最高10万美元的罚款。我们可以借鉴美国的经验，全面推行医药信息和医院信息公开制度，建立包括药厂、药商、医院、医生的征信系统，定期公布行贿受贿者的黑名单，以及对其处罚和制裁的信息。
四、大力提高地方、部门加快制度变革的积极性和创造性
目前，国务院医改办会同有关部门制定出台了17个配套文件，各省（区、市）均已出台本地区医改方案，制定具体实施文件累计超过400个，为医改实施提供了制度保障。但是，医改推进越深入，就越需要进一步加大机制和制度创新力度。今年医改工作任务比去年增加近三分之二。其中一半任务涉及制度创新。在建立新机制的过程中，要坚决防止地方利益、部门利益干扰新制度的设立和实施，坚决纠正一些地方和部门只重视增加投入、不重视建立制度的不正确观念，坚决克服有些同志对改革旧制度、建立新制度的消极畏难情绪，真正把地方和部门深化医改的精力与注意力更多地引导到制度创新上来。
一是加快推进制度创新的步伐。医改推进已经一年多，各地方试点工作取得了明显进展，现在需要把相对成熟的做法及时通过制度固定下来，用以规范医改工作，同时在实施中不断完善。对公立医院改革等刚开始试点，还没有现成经验可循的医改举措，要努力在改革的关键环节和机制建设上有所突破，注重边试点边建制，边总结边提高，提前预判制度实施可能产生的积极作用和消极影响，争取尽快形成比较成熟的规范性制度，指导全面推开的改革。
二是紧紧依靠基层人民群众进行制度变革。医改制度变革的深层动力在基层，创新智慧在基层，有效办法也在基层。要把人民群众特别是广大医务人员参与医改制度创新的热情充分调动起来，努力使制定出来的制度符合实际、解决问题、能得到严格执行和普遍遵守。
三是鼓励地方因地制宜开展制度创新。医改的复杂性和我国国情决定了应当允许地方在实施医改过程中有一定的创新空间。为了鼓励地方创新既遵循中央确定的医改方向、目标和原则，又符合特定的区域和地方实际，可以鼓励情况相近或相似的区域（如东部地区、中部地区、西部地区、东北三省等）适度进行政策和制度统筹，在区域内更多地交流经验、借鉴思路、同步实施等。
四是进一步强化地方、部门制度创新的责任。在推进医改的过程中，各地方、部门在重视程度、执行力度、投入力量上不太平衡，医改成效差异较大。应当强调的是，大规模改革如同大兵团作战，务必要严肃纪律、赏罚分明。当前，需要进一步加强对各地落实医改政策、制度和措施情况的严格督促与考核。对改革进展快、成效好的地区、部门要予以表彰和奖励，对进展慢、成效差的地区、部门则应通报批评并限期改正，必要时国务院可派出督查组进行专项督查，情况严重的要追究领导责任。
五、努力在全社会形成对新制度的广泛共识
医药卫生体制改革需要全社会的充分理解、广泛支持和共同参与。目前，不少人对医改还不知道、不了解，参与医改的社会力量还比较薄弱，一些医务人员担心医改会损害自身利益，有抵触情绪。因此，在深入推进医改的过程中，务必要最大限度地凝聚全社会对医改和新制度的广泛共识，动员全社会的力量理解医改、支持医改、参与医改。
一是切实防止对旧制度的路径依赖。要坚决克服对旧制度的路径依赖心理，牢固树立对新制度的坚定信念，充分认识到实行新制度的成效有一个从小到大、从隐性到显性的渐进过程，其导向和预期作用决定了新制度执行得越持久、越稳定，其成效就越成倍放大，呈现出“乘数效应”；如果一遇到困难就犹豫不决、推进不力，甚至走回头路，未来出现的问题可能是全局性、长期性，甚至灾难性的，解决起来事倍功半、积重难返。
二是进一步加大对医改的宣传力度。要通过在中央媒体举办专题节目、开辟专版、专栏等方式，对医改方向、目标、路径、意义和内容以及各地方医改的进展、成效、经验等进行广泛、深入的报道，积极引导社会预期，增强群众信心，为深化医改创造良好的舆论环境和社会氛围。
三是大规模开展医改教育培训。对地方医改相关部门领导干部、公立医院院长、社保机构负责人等，要专门举办医改学习班、培训班和专题研讨班，培养一大批了解医改、支持医改、严格执行医改政策措施的地方卫生局长、社保局长和公立医院院长。同时要重点抓好基本药物制度的培训，使基层医务人员人人了解新制度、支持新制度，切实改变他们的不良开药习惯，真正将其思想认识和开药习惯统一到国家基本药物目录上来。
四是鼓励、引导、支持社会各界广泛参与医改。医改是关系全民族健康的重大公共事务，要创造条件充分发挥人民群众在医改决策、监督和公共卫生管理中的重要作用，引导人民群众形成正确的用药、就医习惯，同时鼓励、规范社会力量举办公共医疗机构和提供公共卫生服务。
六、抓紧开展对相关法律法规规章的立改废工作
正确认识和处理医改与立法的关系十分重要。我们既要重视改革先行，在医改各项政策、制度和措施经实践检验比较成熟后再将其上升为立法，增强制度的稳定性、权威性、公信力和执行力；也要重视立法对医改过程的规范、引导和保障作用，抓住时机边改革边立法，不要因立法过于滞后而使各种社会矛盾和社会关系复杂化，导致立法、执法成本过高，守法难度加大；还要积极探索在一些方面通过先行立法来推进和规范医改的可行性，克服乱了再治理的弊端。
一是加快规章和地方性法规立法进度。规章因立改废程序相对简单，出台比较便捷，国务院相关部委和有权地方政府可以根据需要先行制定，有条件的地方省级人大和较大市人大也可以就相对成熟的事项制定地方性法规。
二是着手研究制定相关法律和行政法规。对有些确需国务院制定行政法规或者全国人大及其常委会制定法律予以规范的事项，如基本医药卫生立法、中医药立法、药品监管立法以及公立医院管理立法、社会资本和外资兴办医疗机构立法等，应当提前预判和研究，在推进医改的同时进行立法调研和起草工作，争取尽早启动立法进程。
三是尽快开展相关法律法规规章的清理工作。医药卫生领域的现行法律、行政法规共有52件，部门规章210多件，地方性法规和政府规章数量更大，要分门别类进行审查，对与医改方向、原则、内容不符的，该废除的废除，该修改的修改，要出台新法的出台新法，逐步形成与基本医疗卫生制度相适应的比较完备的医疗卫生法律体系。