（安徽蚌埠第一人民医院内镜中心 安徽蚌埠 233000）
【摘要】目的：探讨内镜下胆总管结石治疗患者的护理配合。方法：对158例行胆总管结石治疗的患者，术前认真做好患者准备、仪器和物品的准备，术中与医生密切配合，术后加强并发症的观察与指导。结果：158例患者中，一次取石成功者147例，2～3次取石者9例，2例高龄多发结石患者给予放置胆管支架引流临床症状明显改善。所有取石患者根据情况给予放置鼻胆引流管或胆道支架。 158例患者均顺利完成治疗，未出现胆管炎、胰腺炎、穿孔等相关并发症。结论：内镜下胆总管结石治疗，能及时解除结石引起的梗阻症状，加强术前、术中、术后的护理配合是胆总管结石治疗成功的重要保证。
【关键词】 内镜；胆总管结石；治疗；护理配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）29-0224-02
内镜下胆总管结石治疗具有创伤小、痛苦少、效果显著、无需外科手术开腹、术后易恢复等优点，越来越多的被患者所接受，我院自2009年开展了这项技术，共治疗158例患者，取得了良好的效果，现就有关护理配合体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组158例患者，男87例，女71例，年龄最小34岁，最大87岁，平均60.93岁，其中80岁以上者17例，158例患者中术前均经B超或CT提示胆总管结石或伴胆总管扩张，合并上腹痛伴/不伴黄疸132例，同时并发胰腺炎19例。
1.2 方法
利用内镜操作技术，将十二指肠镜插入十二指肠降部，发现乳头后，插入带有导丝的造影导管或切开刀，进行选择性的胆管造影，根据造影所显示的胆总管结石的部位、大小、多少，决定取石的方法，一般先行乳头括约肌切开或扩张，然后选择网篮或气囊取石，较大的结石先碎石后再取石，取石后常规放置鼻胆引流管，一次难以取尽的多发结石取石后给予放置胆管内支架并间隔3月后再次取石，高龄多发的困难结石患者给予放置胆管内支架予以引流。
2.结果
158例患者中，一次取石成功者147例，2～3次取石者9例，2例高龄患者胆总管内结石多达十余枚，且患者一般情况差，给予放置胆管内支架引流后临床症状明显改善。行十二指肠乳头切开患者有7例术中少量渗血，用1:10000的肾上腺素喷洒出血停止，所有取石患者根据情况给予放置鼻胆引流管或胆道支架，158例患者均顺利完成治疗，未出现胆管炎、胰腺炎、穿孔等相关并发症。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1详细了解病史，掌握内镜下胆总管结石治疗的适应症及禁忌症，术前禁食8小时以上，做碘过敏试验，去除身上的金属物品。
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3.1.2术前向患者详细说明内镜下胆总管结石治疗的重要性和必要性，内镜下治疗的优点，操作的方法、步骤、过程，术中配合的要领，可能出现的不适，以消除患者的恐惧心理。
3.1.3器械准备 电子十二指肠镜连接主机，备好一次性导管、导丝、乳头切开刀、取石网篮、鼻胆引流管、胆道支架等便于取用，碎石网篮正规消毒，并用无菌生理盐水冲洗，用造影剂充盈导管，确保管腔内无气泡。高频电发生器各导线应连接完好，电极板与患者身体紧密连接，并调试好备用。
3.1.4术前建立静脉通道，连接心电监护仪，术前15min给予地西泮10mg、哌替啶50mg～100mg、山崀菪碱10mg肌注。插镜前10分钟口服利多卡因胶浆10ml，既可麻醉润滑咽喉部，又可祛除胃内泡沫。
3.2 术中配合
根据乳头的大小、形状，及时选择合适的造影导管或切开刀，插入前先将亲水导丝送入导管中，医生根据情况做选择性插管，选择性胆管插管，导管应从乳头开口右下方，即从5点到11点轴线插入，胰管插管导管应垂直十二指肠壁进入[1]。在导管插入的同时及时推进导丝进一步引导导管插入胆管，然后推注造影剂，如造影显示有胆总管结石，应及时将乳头切开刀从导丝尾端穿入，送至乳头，选择好切开的位置（一般是11点～1点），切口的大小根据乳头形态，胆总管结石的大小而定，切开长度不超过隆起皱襞的上缘[2]。采用混合电流或电切电流切开，电凝指数为3.5～4.5，在切开时护士应注意钢丝的松紧度，慢慢增加力度，太松切开刀将止步不前，太紧将立即形成大切口，切开后在X线透视下，护士将网篮置入结石上方完全张开，反复进退或抖动网篮将结石套入网中，然后轻轻收住网篮将结石拉至乳头外，或置入气囊导管，在结石上方充盈气囊将气囊慢慢拉下带结石至乳头外，结石较大需机械碎石者，置碎石篮至胆管，在结石上方打开碎石篮，套住结石，护士在操作柄末端收紧碎石篮，然后转动碎石盘，听到“咯噔”一声表示结石已碎裂，再用普通网篮取出结石或由气囊拖出结石。取石后常规放置鼻胆引流管,护士应配合将导丝插入至所需引流的胆管，将鼻胆引流管经导丝插入至所需的位置，在透视下边退镜边插管，切忌为了防止引流管滑出而插管过快，这同样会将引流管前端退出胆总管，应使退镜和插管的速度保持一致，退镜达口腔时，护士要立即扶住镜身，固定引流管，拔出内镜，将鼻胆引流管从口咽转至鼻腔拉出时，用另一导管从鼻腔插入的同时，把导引钢丝弯成4cm的小圈，置于咽喉部，导管通过该圈时即可牵引出导管[3]，借助该导管的引导将鼻胆管引出鼻腔，用胶布固定在鼻翼及面颊。对于一次不能取尽的多发结石或难取结石，配合放置胆管内支架，引流胆道，择期再行取石治疗，本组有9例多发结石患者，分2～3次取石成功，另2例高龄患者结石多达十余枚，因一般情况差不能耐受长时间手术，给予放置胆管内支架予以引流，临床症状得到明显改善。
3.3 术后护理
（1）术后密切观察病情变化，注意生命体征及患者腹部情况，有无发热、呕吐、急性腹痛等急性胰腺炎的表现，是否有消化道出血的症状，注意观察黄疸的情况，发现异常，及时报告医生配合处理。
（2）常规禁食1天，后由低脂流质2～3天逐渐过渡到半流质，最后到普食。
（3）术后6小时及次日清晨查血尿淀粉酶，异常者应延长禁食时间，采取相关处理措施。
（4）放置鼻胆引流管患者术后应妥善固定好引流管，防止引流管滑出，并观察引流管是否通畅，引流出胆汁的量、颜色，一般术后3天行胆管造影无残余结石即拔除鼻胆引流管。
4.讨论
4.1 掌握注入造影剂的剂量和压力
进行选择性胆管造影，确认导丝进入胆管后再注入造影剂，开始推注造影剂应缓慢，避免将小结石推入肝门方向，同时减少胰管过度显影的可能，从而减低术后相关并发症的发生。
4.2 减少刺激，防止乳头水肿
反复插管可引起乳头水肿影响手术效果，护士应熟悉手术的每一个步骤，动作娴熟准确，所需物品准备齐全，与医生配合默契。
4.3 碎石蓝、切开刀的清洁
对于胆管多枚结石者，一次碎石后，碎石蓝往往粘满了碎石、造影剂，甚至变形，必须拿出来在无菌生理盐水中清洗干净，整形后再次使用，在用高频电切开时，切开刀的刀丝上有时会粘附一些凝固的蛋白质，影响切开效果，这时应将切开刀拿出来用无菌生理盐水纱布擦拭干净再用。
4.4 术中出血的处理
术中少量渗血或出血时，可局部喷洒1:10000的肾上腺素盐水，本组行乳头切开的患者中有7例术中有少量渗血及出血，局部喷洒1:10000的肾上腺素，出血停止。
4.5 密切观察病情变化
内镜下胆总管结石治疗不同于一般内镜检查，为了减轻患者的恐惧及抑制十二指肠壁的蠕动，我们常规应用镇静剂、解痉剂，对于高龄患者哌替啶用量不宜超过50mg防止呼吸抑制，并常规接心电监护，密切观察生命体征。静脉麻醉下手术的患者，应密切注意呼吸、血压、血氧饱和度、心率等变化，以防麻醉意外。
内镜下胆总管结石治疗能及时解除结石引起梗阻，缓解临床症状，加强术前、术中、术后的护理配合是胆总管结石治疗成功的重要保证。
【参考文献】
[1]于中麟.十二指肠镜诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1997：15-24.
[2]崔建华，晋佩裕，尚东.内镜下乳头扩约肌切开取石术治疗胆总管结石（J）中华消化内镜杂志.2002，14（4）252.
[3]许立新.内镜下鼻胆管引流术的护理配合，福建医药杂志.2008,30(3):156.
论文作者:张春莲,刘玉姣,葛艳,姚运河,朱波
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/5
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