1河北联合大学研究生院 河北唐山 063000；2河北联合大学附属医院妇产科 河北唐山 063000
宫颈癌是发展中国家女性的头号杀手，是目前唯一在世界范围内开展筛查的恶性肿瘤。选择合理筛查方案对宫颈癌及其癌前病变的预防和治疗极为重要。然而，目前宫颈癌筛查也存在一些问题。现就目前宫颈癌筛查的现状、存在的问题、不同方案的应用以及联合应用的可行性、优缺点和新进展进行如下综述。
1 宫颈癌的筛查方法
1.1 宫颈涂片细胞学检查
1941年George Papanicolaou发现了宫颈细胞学涂片检查法，即巴氏涂片法。传统的巴氏涂片主要用来筛检宫颈恶性病变。这一方法广泛推广后，宫颈癌发病率明显下降[1]。巴氏涂片法以细胞的形态学改变为诊断依据。包括：Ⅰ级：正常；Ⅱ 级：炎症；Ⅲ级：可疑癌；Ⅳ级：高度可疑癌；Ⅴ级：癌。
1.2 液基薄层细胞学检查（TCT）
TCT是一种细胞学诊断技术，其采用完备的细胞保存技术，经过特殊处理，减少了红、白细胞对上皮细胞造成的视觉干扰，细胞核结构清晰，容易发现异常细胞，提高了阳性检出率，有效地改善了传统巴氏涂片法的缺陷，为宫颈疾病的诊断、治疗、监测及随访等方面提供了可靠的依据。目前，细胞学诊断标准采用国际癌症协会（NCI）推荐的TBS分类标准。包括：（1）正常（WNL）。（2）意义不明确的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）。（3）不典型鳞状上皮细胞不除外高度病变（ASC-H）。（4）低度鳞状上皮内病变（LSIL）。（5）高度鳞状上皮内病变（HSIL）。（6）鳞状细胞癌（SCC）。（7）意义不明的不典型腺细胞（AGUS）。（8）腺癌（AC）。将≥ASCUS和AGUS定为TCT细胞学阳性病变。这种分类能够更全面、敏感、准确地反映宫颈细胞变化[2]。
1.3 肉眼观察法
肉眼检查法是一种经济可行的检查方法，包括冰醋酸染色法（VIA）和碘液染色法（VICI）：（1）VIA：涂抹3%~5%的冰醋酸后，观察子宫颈上皮对冰醋酸的变化，如宫颈上皮呈不同程度的白色，称醋白反应；（2）VICI：涂抹5%的lugol溶液后，正常鳞状上皮吸碘后呈赤棕色或黑色为碘试验阳性，不含糖原的上皮不染色呈芥末黄或土黄色为碘试验阴性。研究认为[3]，VIA/VILI是一种经济有效的筛查方法，适用于大范围普查，可作为早期宫颈癌普查的方法。然而，根据宫颈上皮的色泽变化来诊断宫颈癌及宫颈癌前病变，有一定的局限性。
1.4 高危型人乳头状瘤病毒（HPV）DNA检测
2008年Zur Hausen 博士发现了人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的最重要因素。Bosch等通过对22个国家的宫颈鳞状细胞癌活检标本的PCR检测，发现93%的肿瘤中都可以检测到HPV-DNA。依据国际癌症研究协会（IARC）公布的研究结果，世界范围内子宫颈癌标本中HPV型别分析发现子宫颈癌中最常见的HPV 型别为16、18。据报道，全球HPV16和18引起≥70%的宫颈癌[4-5]。检测HPV的方法主要有：细胞学法，荧光原位杂交法，斑点印迹法，核酸印迹原位杂交法，杂交捕获法（HC2）、多聚合酶链反应扩增法（PCR）。其中PCR的敏感性最高。2014年4月24日，美国FDA 已经批准Cobas HPV 检测应用于25岁以上女性的宫颈癌一线筛查。对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版NCCN指南指出可继续做HPV16或HPV16/18基因型分型检测。对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。
1.5 鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）
SCC-Ag是一种糖蛋白相关抗原，对绝大多数鳞状上皮细胞癌均有较高特异性。自1977年被发现以来，国内外学者进行了大量的研究。目前，SCC-Ag 作为鳞癌肿瘤标志物在宫颈鳞癌中有重要价值，已取得广泛共识[6]。孔双燕等报道，血清SCC-Ag含量、阳性表达率与宫颈鳞癌临床分期呈正相关[7]。还有研究表明，由于肿瘤越大，分期越晚，肿瘤的侵袭能力越强，肿瘤细胞的数量扩增越快，SCC-Ag 越有机会通过血道和淋巴道进入血液，致使血清中SCC-Ag 的表达越高[8]。有学者报道，血清 SCC-Ag 水平既可反映病情严重程度、淋巴结转移情况，又可帮助判断有无复发和评估患者预后。[9-10]
2 宫颈癌的联合筛查方法
2.1 TCT联合阴道镜筛查
阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的内窥镜，通过镜下观察宫颈病变的血管及上皮的形态，对可疑部位进行定位活检，可以提高宫颈病变的确诊率。TCT与阴道镜联合检查互为补充，TCT是实验室诊断，可以通过宫颈脱落细胞的形态学观察评估病变，阴道镜是临床诊断，直接观察宫颈表面血管和形态以评估病变，指导宫颈组织活检。在有些研究中，由于绝经期老年妇女和曾经有过宫颈物理治疗的女性，因宫颈鳞柱交界退回到宫颈管内，在阴道镜下观察宫颈病变存在一定困难。而液基细胞学检查的宫颈刷可以伸到宫颈管内取样以了解宫颈管内有无病变。如果出现TCT检查是 HSIL，阴道镜下活检未发现异常，仍然可采取诊断性锥切以明确诊断[11]。如果出现TCT未见宫颈上皮内病变，而妇科检查怀疑宫颈病变者，亦可进行阴道镜检查以防漏诊。
2.2 HPV联合TCT筛查
高危型HPV监测作为宫颈癌的筛查方法之一，能显著降低漏诊率及预测高危人群[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于受细胞学诊断医师业务水平所限，TCT 结果难免出现误差。因此，单一的TCT筛查方式容易出现漏诊、误诊，而联合高危型HPV监测能够筛查出更多的高危人群。研究报道，采用H PV、TCT和阴道镜检查进行联合筛查，无一例出现漏诊的现象[13]。采用 H PV、TCT 和阴道镜检查联合诊断宫颈癌时，检出率可高达100%[14]。作为宫颈癌和癌前病变的初筛手段，HPV联合TCT筛查有利于预测受检者的发病风险度，并可决定其筛查间隔[15]。
2.3TCT与SCC-Ag的联合筛查
TCT可提高对低级别上皮内瘤变以上病变的检测率。鉴于CINⅠ-Ⅱ级可进展为子宫颈浸润性癌[39]，宜及早治疗。而SCC-Ag 在 CINⅠ-Ⅱ级时水平不高，不适合宫颈癌的早期诊断。研究显示 SCC-Ag 的表达水平有随着宫颈癌患者临床分期增加而升高的趋势，同时SCC-Ag与宫颈癌预后的关系密切，可以作为判定治疗效果与复发的标志之一。有研究报道，TCT在宫颈癌早期检测中明显优于SCC-Ag，而SCC-Ag 检测对宫颈癌愈后及选择治疗方案具有较高价值。因此对宫颈癌高危人群应采用TCT 进行筛选，对CIN分级较高者进行SCC-Ag 检测将更加有利于发挥各自优势[16]。
综上所述，液基细胞学检测与传统的子宫颈涂片检查相比，具有取材方便、细胞结构和背景清晰的优点，明显提高细胞涂片的满意度，在宫颈癌筛查中，是一种主要的筛查手段，得到多数专家的认可。目前大多数医院把TCT检查作为宫颈癌早期筛查的主要方法。HR-HPV DNA在宫颈病变及宫颈癌的诊断中有指导意义，对细胞学的诊断有监督和提醒作用，减少细胞学的漏诊。细胞学与病毒学联合检测，提高宫颈癌的检出率，特别是对ASC—US患者，通过HR-HPV DNA分流，容易做出合理判断，减少患者不必要的顾虑和随诊次数。SCC-Ag 作为鳞状细胞癌的标记物，因其具有特异性高的优点，其升高与肿瘤大小、淋巴结转移、肿瘤浸润的深度、分化程度和临床分期有关。SCC-Ag 测定方法简单准确，可作为临宫颈癌联合筛查、疗效评估、病情观察和随访的重要指标。
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作者简介：张燕，河北联合大学研究生院在读研究生。
通讯作者：夏凤艳，河北联合大学附属医院妇产科。
论文作者:张燕1,夏凤艳2
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
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