广西壮族自治区脑科医院545005
【中图分类号】R9 【文献标识码】A 【文章编号】
依托咪酯乳剂具有起效快，对循环、呼吸抑制作用轻等优点，临床常用于全麻诱导，对于颅脑手术中循环稳定要求较高的手术，其在麻醉维持中的应用可能更有价值，而以往研究认为依托咪酯对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，因而术中持续输注较少使用及报道。 本研究拟给予依托咪酯持续输注，观察对颅脑手术患者肾上腺皮质功能的影响，为临床合理用药提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料：2012年7月至2014年12月60例择期行颅脑手术患者,ASAI一Ⅱ级,随机分为依托咪酯组(E组) 和丙泊酚组(P组),每组30例，所有患者心肺功能基本正常, 均未接受过免疫抑制剂治疗,无长期大剂量使用糖皮质激素以及术前使用甾体类药物历史,均无心血管、肝、肾、内分泌、免疫系统疾病，无明显肥胖者。年龄20～62 岁，体重45～70kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2方法：患者人手术室常规监测生命体征，建立左或右下肢及深静脉双静脉通道，分别用于输注液体和抽取静脉血。麻醉诱导给予咪达唑仑5mg，舒芬太尼1μg／kg，顺阿曲库铵0.15mg／kg。E组用依托咪酯0.3mg／kg，P组用丙泊酚2.5mg／kg，3～5min后气管插管。术中维持麻醉，E组术中依托咪酯维持剂量为 1 0～15μg·k gˉ1·mi nˉ1， P组术中丙泊酚维持剂量为0.1～0.3 m g·k gˉ1·mi nˉ1，两组术中均复合0.2～0.4μg·k gˉ1·mi nˉ1的瑞芬太尼维持麻醉及1～2μg·k gˉ1·mi nˉ1顺阿曲库铵维持肌松。术中维持循环稳定，并于手术结束时停止输入依托咪酯及丙泊酚。术中维持肌松监测TOP值≤1，BIS值45～55。术中静脉滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，以维持循环稳定。
1. 3 监测项目 分别在麻醉前( T1)、手术开始后即刻 (T2)、术后即刻（T3）、术后12 h( T4)、术后24 h( T5)、术后48 h(T6) 抽静脉血，测定血浆皮质醇浓度。
1. 4 统计学处理 用 S P S S12.0软件包对所有数据进行分析， 计量资料表示为均数±标准差， 组内、组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
Tl时点皮质醇浓度两组比较差异无统计学意义 (P>0．05) ；T 2、T 3、T4、T5时刻P组皮质醇浓度高于 E组( P<0．05) ；与T1时刻相比，P组T3、T 4、T5血清皮质醇水平升高( P<0．05) ，E组T 2、T4时刻明显降低，两组T6时点均恢复至术前水平，见表2。
注：与本组T1时间点比较，aP<0.05；与E组同时间点比较，bP<0.05
3讨论
依托咪酯可逆性抑制11-β羟化酶，从而抑制皮质醇的合成[1]。本试验E组手术结束时T3所测得的皮质醇数值明显低于麻醉前( T1 )，而 P组皮质醇浓度T1较T2没有明显变化。2 组一般资料差异无统计学意义，所用麻醉药物除依托咪酯和丙泊酚外均一致， 故可说明依托咪酯对皮质醇确有抑制。E组及P组术后48 h（T6）测得的皮质醇数值与麻醉前接近，可推测E组皮质醇恢复到术前水平在术后48h之内。
肾上腺皮质激素参与调节人体的代谢过程与脏器功能， 对维持机体内环境的相对稳定起重要作用。肾上腺皮质激素主要有皮质醇和醛固酮，皮质醇是应激反应中最敏感的激素，当机体遭受伤害性刺激后，血浆皮质醇浓度会显著升高[2]。本研究显示依托咪酯和丙泊酚诱导后均可一定程度的抑制皮质醇的分泌，但丙泊酚的抑制作用呈一过性且较轻微，依托咪酯的抑制作用可持续到停药24 h，虽然持续输注依托咪酯对患者围术期肾上腺皮质功能有不同程度的抑制作用，降低了患者对麻醉和手术的抵抗力和耐受力，在应激反应初期可能会对患者产生不利影响，但同时依托咪酯又减轻了应激状态下过量皮质醇可能对机体造成的不良影响，且在术后48 h患者肾上腺皮质功能均能恢复至术前水平。研究发现强烈的应激反应增加ACTH(促肾上腺皮 质激素)的分泌，从而克服大剂量依托眯酯所致的皮质醇合成 抑制，因此可以认为术后皮质醇增多与术后应激反应及依托咪酯作用消除有关。而术中炎性因子的释放及术后患者疼痛及
精神紧张正是引起应激的原因。强烈而持久的应激反应又可以抑制机体的免疫功能，可见适当的抑制术后应激反应对患者的康复在一定程度上是有益的。
综上所述，在颅脑手术中，应用依托咪酯静脉持续输注是安全有效的，对更长时间或更大创伤的手术患者是否适用尚需进一步研究。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.490～491
[2]韦运杰,郭伟,宫丽娅等.依托咪酯与异丙酚在全麻诱导期对皮质功能影响的临床研究[J].广西医学,2006.28(7:)1063～1064
论文作者:谢植远
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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