闫栋 杨晓明
（山西医科大学 山西 太原 030001）
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0354-02
气管切开术是通过手术，于颈部进行气管切开或经皮穿刺的方法，一般在第2-3或第3-4气管环之间切开后，插入气管套管。1990年，Griggs等制作了GWDF成套工具（包括注射器、14G静脉穿刺针、导引钢丝、扩张器、扩张钳和气管导管），成为了经皮气切技术(percutaneous dilational traeheostomy,PDT)中较完善的一种，其通过气管扩张钳，快速形成气管切口，极大缩短了手术时间。20世纪90年代，我国开始广泛使用经皮气切术。
传统的外科气切术，对术者的技术要求高，术中组织损伤大，出血多，手术时间长，患者不易耐受，术中用力牵引颈前肌肉群，牵拉颈动脉，对危重病人易造成生命体征波动，术后并症发生率高[1]。经皮气切术具有简捷、快速和并发症少的特点，国内报道其术中严重并发症，如大量出血、窒息、气胸及食管损伤等极少，其它并发症如术中出现切口局部血肿、切口感染及皮下气肿等约为5.5%[2]，由于切口小，外表美观，恢复时间短，组织损伤少，出血少，暴露的组织少，减少了感染的机会。同时操作简便，适合床边操作。除部分气管畸形外，几乎无手术禁忌证。经皮气切亦有缺点，即不是在直观明视下操作，其操作有一定的盲目性，容易造成气管前壁扩张不充分，套管置入气管的过程中，有时较困难，反复操作次数增加，则增加周围组织损伤，也可能导致置管后气囊破裂。
1.气切与呼吸力学及血气分析
有关不插管状态和气切状态下死腔不同所产生的影响的临床研究很少。与自主呼吸相比,气切套管可能最大能减少100ml死腔。与带囊气管插管相比，气切管能通过降低气切管内的气流阻力，来降低呼吸功，这就解释了气切可能会有利于病人脱机。一般影响气道阻力的因素有，管内径越小，阻力越高；管越长阻力越大；光滑的管壁（例如减少分泌物粘滞）降低阻力；管道弯曲加剧，阻力就大；经鼻呼吸时，正常的上呼吸道气流阻力占总气道阻力的80%，经口呼吸时则占50%。理论上，与气管插管对比，气切套管减小了呼吸道死腔及阻力，因气切套管长度短，质地硬，且置于声带及声门下的较硬的部位，故在上呼吸道变形度小，这样使呼吸道分泌物的排出更易。因此，与气管插管相比，气切套管有降低弹性阻力引起的呼吸功的能力。
呼吸功主要有三个因素：肺组织弹性阻力、粘滞阻力及气道阻力。呼吸道管道的气流阻力更多取决于气管管道的内径而非其长度，将长度减半可以将阻力减少一半[3]。为保持正常通气，就要克服肺和胸廓的弹性及摩擦阻力，气道阻力增加或顺应性降低，胸膜腔内压上下波动更大，以满足所需潮气量，因此，呼吸功就增加了。平静呼吸时不会出现呼吸肌疲劳，但当通气负荷增加时就会出现。
肺动力的阻力部分通过峰压和动态顺应性描述；肺组织弹性成分通过平台压和静态顺应性描述。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Khalid Sofi在研究重症颅脑损伤病人（格拉斯哥昏迷评分＜8分）气管切开前后的肺动力学及动脉血气研究中，发现平均气道压和平台压不受气切影响，但是气切明显降低了峰压。静态顺应性在气切后提高了，但是这一变化很小，正如平台压不受影响一样。与之对比，气切显著提高了动态顺应性，因为它能减少气道峰压。二氧化碳分压值在气切前后变化不大，但氧分压值气切后明显上升[4]。Lin等[5]也发现气切明显降低了气道峰压，这可能是死腔通气减少的结果，部分是因为与带囊气管插管比较，气切减少了病人的不适感。他同时发现气切后病人肺力学改善很小，吸气峰压也只有很少的改善。他们提出基础肺力学较好的病人气切后更有可能撤除机械通气。与带囊气管插管呼吸相比，气切后呼吸功降低，可能是因为气切管比热变性的带囊气管插管阻力小，带囊气管插管在上气道可变形。与通过完整上气道自主呼吸的病人相比，气切后成功脱机代表气道管理的改善。气管内插管增加了死腔，也升高了气道阻力，这将导致通气支持过度。气管切开可能会决定一个患者是呼吸机依赖还是能成功脱机。
2.气切与血流动力学（动脉压）
正压机械通气时，动脉压在呼气时减小，吸气增加，与生理呼吸不相同。考虑原因如下：①吸气时，阻碍静脉回流的右房压力增加，且胸膜压升高压迫腔静脉，致使回流静脉血降低，右室前负荷下降，右室搏出量减少，数周后，呼气相时左室心输出量减少；②肺泡内压上升较胸膜腔压增加的多，肺血管内血液被压迫进入左心室，吸气时左心室前负荷上升；③吸气肺泡压增高程度超过胸膜压，右室后负荷升高，阻碍右室射出血液；④正压吸气时，心内压上升，心外压下降，故左心室后负荷降低。报道指出减小胸-肺顺应性可提高收缩压和收缩压的变化程度。故而，气切后肺动态顺应性增加，可减小收缩压，同时保持血压的稳态，但血压受病人心脏的功能、外周血管阻力等多方面因素影响较大。总之，机械通气状态下，血液动力学受气切的影响，集中体现在胸腔内压和肺容量变化[6]。
综上所述，气切对呼吸力学及血气分析结构、血液动力学方面均有积极的作用。
【参考文献】
[1] 贾东林,王军《微创气道管理新方法一一经皮扩张气管切开术》《中国微创外科杂志》,2009,9(9)821一824.
[2] 秦巍,杨慧,郝建潮,等《经皮气管切开术130例》《中国微创外科杂志》,2006 6(8):638.
[3] Mushin WW, Jones PL. Flow of fluids through tubes:Resistance[J]. In: Physics for the anaesthetist, 4th Edn. London: Blackwell, 1987;240-261.
[4] Sof i K, Wani T. Effect of tracheostomy on pulmonary mechanics: An observational study[J].Saudi J Anaesth. 2010, 4(1): 2-5.
[5] Lin MC, Huang CC, Yang CT, et al. Pulmonary mechanics in patients with prolonged mechanical ventilation requiring tracheostomy [J]. Anaesth Intensive Care. 1999, 27(6) :581-585.
[6] Lara. Sherdemian, Desmond. Bohn. Cardiovascular effects of mechanical ventlation[J],JIntensive Care Med, 2003, 18:92-99.
论文作者:闫栋,杨晓明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：气管论文; 阻力论文; 呼吸论文; 气道论文; 套管论文; 胸膜论文; 切口论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;