陈俊香
[摘 要]目的：对心房颤动患者行左心耳封堵术的围手术期护理进行探讨分析。方法：选择自2015年6月～2015年12月在我院行左心耳封堵术的15例患者作为研究对象，对其在左心耳封堵术围手术期的心理、术前、术中和术后护理等护理内容进行经验总结。结果：在本次研究中，15例患者均顺利进行了左心耳封堵术，1例患者在术中的左心耳开口较大、深度浅，形成了一种“底小口大”的形状，需要对封堵伞进行部分收回并重新定位释放，释放后的效果较为理想；1例患者在完成封堵术后，其封堵伞的周围存在有约2mm的沟隙，但封堵伞无收回指征。所有患者均未出现穿刺处出血或血肿等情况。术后2h、24h和术后3d对患者进行超声心电图检查，其结果显示所有患者均未出现心包积液或封堵器脱落的情况。结论：有效的围手术期护理有利于行左心耳封堵术患者的术后恢复，是降低其术后不良反应发生率和提高治疗效果的有效保证。
[关键词]心房颤动 左心耳封堵术 围手术期 护理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.18.37
作者单位：710032，陕西西安，第四军医大学西京医院
作者简介：陈俊香（1973—），女，陕西西安人，大专，第四军医大学西京医院心血管科心导管室护师。
通讯作者：
心房颤动（atrial fibrillation, AF）是一种临床上较为常见的心律失常，经大数据统计分析显示[1]，心房颤动的人群总发病率约为0.5%～1%，其中在70岁以上的老年人群中，其发病率犹高，约为10%[2]。心房颤动的患者由于缺乏有效的心房收缩和舒张功能，从而使得血液在心房内尤其是左心耳内产生瘀滞现象，极易形成血栓。而一旦血栓发生脱落并进入左心系统，再加上主动脉弓处分支走行的特点，常常容易产生缺血性脑卒中[3]。缺血性脑卒中是心房颤动患者危害最大、发生率最高的并发症之一，具有高致死和高致残的特点。左心耳是胚胎时期的左心房原始肺静脉及其分支融合而成，其内肌小梁凹凸不平，再加上房颤时左心耳失去有效的规律收缩，成为心源性血栓的好发部位。有数据资料显示[4]，约有60%的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓的起因为左心耳，而这一数据在非瓣膜性房颤患者中更高，约为90%。经皮左心耳封堵术（percutaneous closure of left atrial appendage, PCLAA）则是通过使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防血栓栓塞的目的[5]。本文将对心房颤动患者行左心耳封堵术的围手术期护理进行探讨分析，旨在更好的协助临床，为患者的有效治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究资料
选择自2015年6月～2015年12月在我院行左心耳封堵术的15例患者作为研究对象，其中男性6例，女性9例，年龄41～82岁，平均年龄（67.08±12.14）岁。所有患者均为非瓣膜性房颤，其入选标准为：CHADS2-VASc评分≥2分，患者不愿意长期口服抗凝药物，或者是对抗凝药物口服存在禁忌证。在这15例行左心耳封堵术的患者中，有2例曾经发生过脑卒中，但脑卒中发生时间距左心耳封堵术时间＞3个月。所有患者在参与此次调查前，均为知情状态且签署了患者知情同意书。患者手术
1.2 手术方法
患者采用平卧状态下进行全麻及消毒铺巾，常规股静脉穿刺并建立静脉通道。在食管超声心动图的引导下进行房间隔穿刺，并输送鞘至左心耳。之后从两个不同的体位进行左心耳造影，根据造影结果选择合适的Watchman封堵器。使用适量肝素进行静脉注射后，待活化部分凝血酶时间≥250s时，将输送导管和穿刺隔鞘进行回撤，使封堵器露出，此时释放封堵器使其膨胀并填充于左心耳。经心脏彩超观察是否风度完全及有无侧漏。
1.3 护理方法
1.3.1 心理护理
多数患者在术前会产生紧张、焦虑或恐惧情绪，对此，在术前应对患者进行耐性的心理指导，向患者说明手术过程及具体操作程序，告知患者及家属手术过程中可能出现的症状，同时详细的进行知识普及，向患者及家属介绍该技术的微创性和预后优点，耐心解答患者及家属提出的问题，从而有效消除患者的不良心理影响，为手术提供良好条件。
1.3.2 术前准备
在术前准备环节，主要是对患者的基本生命体征和指标进行监测及管理，其内容主要包括：①患者术前的6～8h需禁食，但禁食时间不宜过长，时间过长有可能会导致患者脱水，这样会显著降低患者的左房压力从而影响术中对患者左心耳的测量，除此之外，时间过长还会增加患者空气栓塞的风险；②术前华法林控制量为INR≥1.5；③在进行植入前，可对患者进行外周补液，其量控制为左房压力达10mmHg；④严密监测患者的出血情况，并对患者的适应证、禁忌证、术中风险和手术获益进行评估。
1.3.3 术中护理
在患者手术过程中，需要对其各项生命体征进行严格监控，详细记录患者的每5min生命体征变化及各主要动作时刻。记录食管超声心电图和造影下导管的位置、穿刺房间隔位置、左心耳开口直径及最终封堵伞的尺寸。
1.3.4 术后护理
在患者的术后护理中，主要需要注意以下几点：①患者在术后送入ICU进行24h持续心电监护时，护士需要持续床旁监护，一旦发现患者出现异常情况，需立即通知临床大夫进行抢救。②保持患者呼吸道的顺畅，防治患者发生肺内感染或肺不张等情况，鼓励清醒后的患者进行有效的咳嗽咳痰动作；对于自主咳痰存在困难的患者，护理人员可帮助其进行翻身扣背，或使用震动排痰仪帮助其排痰。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③进行持续体温监测，一般患者在术后都会进行抗生素的抗感染治疗。若抗感染治疗3天后发现患者体温高于38.5℃时，需及时给予物理降温，并观察患者生命体征的变化。若有异常发生，立即通知临床医师进行对症处理。④患者在行左心耳封堵术后的24h内一般需要进行肝素化，对此，在术后需防止穿刺部位出血形成的血肿。对应的操作为，术后需及时观察患者穿刺处动脉压迫器的固定松紧度是否适中，如果过紧，则容易导致患者皮肤表皮脱落，形成水泡并阻碍患者的血液循环；若过松，则难以达到理想的压迫止血效果。因此，一般采用患者术肢进行制动8～12h，并卧床24h。在此期间，需要注意观察患者伤口敷料有无渗血现象，伤口周围皮肤有无肿胀感、疼痛感，术肢端皮肤的颜色和温度是否有异常，并比较患者两侧足背动脉的搏动强弱。⑤患者在术后一般不建议使用肝素。只有在华法林控制的INR不能达到要求的目标值时，可通过皮下应用低分子肝素，一旦华法林控制INR为2.0～3.0后，立即停止使用低分子肝素，老年高危患者可将华法林INR控制为1.5～2.5。
2 结果
在本次研究中，15例患者均顺利进行了左心耳封堵术，其中，1例患者在术中的左心耳开口较大、深度浅，形成了一种“底小口大”的形状，增加了手术难度，并需要对封堵伞进行部分收回并重新定位释放，释放后的效果较为理想；1例患者在完成封堵术后，其封堵伞的周围存在有约2mm的沟隙，但封堵伞无收回指征。所有患者均未出现穿刺处出血或血肿等情况。
术后2h、24h和术后3d对患者进行超声心电图检查，其结果显示所有患者均未出现心包积液或封堵器脱落的情况。
3 讨论
随着人们经济水平的不断提高和生活方式的改善，一些疾病也应运而生。根据现有的资料可知[6]，心房颤动在我国的发病率一直居高不下，其中，因为心房颤动而引起的脑卒中发病率约为24.8%。而随着医疗技术的不断深入研究，越来越多新型的治疗方式开始给人们的病痛带来新的惊喜。其中，左心耳封堵器械的应用已在国内呈现出爆发式增长，为房颤患者的临床治疗提供了一种更加安全、有效、易于接受的方式。
而在左心耳封堵术的围手术期护理过程中，也有一些需要尤为注意的问题[7-8]。例如，对患者进行持续的床旁心电监测、对穿刺侧肢的护理观察、体温监测及动脉血压监测、如何减少患者并发症的发生率等等。不仅如此，对患者的心理护理也至关重要，这对于提高患者的术后恢复信心，对主治医师和责任护理人员的满意度和培养良好的医患关系都有着不可分割的密切关系。
因此，有效的围手术期护理有利于行左心耳封堵术患者的术后恢复，是降低其术后不良反应发生率和提高治疗效果的有效保证。我们需要继续不断的对其进行完善，从而为行经皮左心耳封堵术围手术期护理的规范化和安全化提供可靠的数据支持。
参考文献：
[1] 曾章芳，陈蓓蓓，张敏月等.左心耳封堵术预防心房颤动血栓栓塞围手术期护理[J].护理与康复，2015,14（11）：1029-1031
[2] European Heart Rhythm Association，European Association for Cardio-Thoracic Surgery，Camm AJ, et al. Guideline for management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J,2010,31:2369-2429
[3] Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation[J]. Can Med Assoc J,2013,185（2）：121-127
[4] Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation：2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF （Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation）Trial[J]. Circulation，2013,127（6）：720-729
[5] 姬国华，杨栋，张刑炜等. 16例房颤患者左心耳封堵术的围手术期护理及随访[J]. 中华全科医学，2015,13（11）：1861-1863
[6] Bergmann MW, Landmesser U. Left atrial appendage closure for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation：rationale, devices in clinical development and insight into implantation techniques[J]. Euro Intervention，2014,10（4）：497-504
[7] Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy：the PREVAIL trial[J]. J Am Coll Cardiol，2014,64（1）：1-12
[8] 汪辉丽，宋薇. 心房颤动患者行左心耳封堵术的护理体会[J]. 当代护士，2015,8（下旬刊）:107-108
(收稿日期:2016-4-2)
（本文编辑：高丛菊）
论文作者:陈俊香
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2016年6月18期
论文发表时间:2016/7/26
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