张芳
[摘 要]本文对手术室工作中存在的问题或可能造成的医疗差错事故手术室管理人员进行了原因分析，并针对原因提出对策，以便在工作中加以防范，严防差错事故的发生，确保病人在手术室的护理安全。
[关键词]手术室 差错事故 环节 探讨
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.12.05.49
作者单位：735100，甘肃省嘉峪关市，甘肃省嘉峪关市酒钢医院麻手科
作者简介：张芳，1970.8.19，女，本科，甘肃省嘉峪关市酒钢医院副主任护师。
通讯作者：张芳，Email：1106107843@qq.com
手术室由于涉及面广、人员流动量大、工作节奏快，同时病情复杂，意外情况发生较多。手术室医疗差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡，直接影响到医院的整体水平。为使手术室护理工作适应形势，除在开展护理工作，执行或配合医疗活动中应严格遵守医疗护理技术操作常规以避免或减少患者的健康利益受损外，应同时对手术室工作中存在的问题或可能造成的医疗差错事故手术室管理人员必须分析原因，找出对策，在工作中加以防范，严防差错事故的发生，确保病人在手术室的护理安全。
常见差错事故的原因 造成差错事故的原因主要有两大类
一是护理人员本身工作责任心不强、专业理论知识欠缺和工作经验不足。
二是管理方面的原因，规章制度不健全，操作流程不合理，人员配备不充分和监督机制不到位等。
常见的差错事故和对策
1 混淆手术病人 常见的有接错病人;主刀医师开错手术病人或开错手术部位，将患侧的保留，健侧的切除，报纸杂志中均有报道。曾发生一次将胃溃疡胃大部切除术病人与食道癌手术病人送错手术间的事，幸被麻醉医生及时发现，杜绝了一次严重事故的发生。曾发生主刀医师开错手术病人，本来是扁桃体摘除手术，结果以心脏手术而开胸的案例。防范措施 （1）查对：术前接病人必须查对病历，仔细核对病人的姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位、腕带并检查术野备皮情况、术前医嘱执行情况等，核对无误后方可接病人到手术室。进入手术室应认真核对手术间号、切勿送错手术间。（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容，另加诊断、血型并签名。麻醉医生进行麻醉前再次查对病人。（3）手术医师在手术前再次核对并签字。（4）病员进入手术室要带CT片或X线片，特别是肺、肾及肢体手术的病员必须将影像诊断片带到手术室以核对患侧和健侧，这里最易疏忽的环节是查对手术间号。我们要求每晨全部手术病人都接到手术间后，由护士按手术安排表逐一查对病人，每个巡回护士进入手术间后首先拿病历查对病人，经此层层把关，手术室未发生过接错病人，送错手术间的事。以上措施中，护士按手术安排表统一查对是最重要的一环。一丝不苟、认真查对是手术室护士职业道德的一种具体体现 。
2 异物遗留于体腔内 原因分析（1）未认真仔细清点物品；（2）手术中大出血填塞大量纱布未及时提醒记录；（3）临时添加物品未能及时登记在物品清点记录本上，手术台上掉下物品未妥善处理。纱布、器械等遗留在病人体腔里、是严重的医疗事故，总结我院手术室近20年来因清点物品发生疑问而延误关闭体腔的几次教训，发现最易出现问题的环节在急诊手术，抢救危重病人及手术多人员不足时。择期手术一般都照计划执行，人员配备齐全，术前准备充分，清点也较从容，而急诊手术则不分时间，常在手术最多工作最忙时或中午，深夜突然送来，病人往往病情危重，需争分夺秒抢救生命，忙乱中，易忽略清点这一环节，曾有一例报道一次剖宫产手术，中午十二点半接到手术通知，此时手术室尚有两台大手术正在进行，台下只有两名中班护士及一位护校实习生担任巡回，产妇接来后，实习生上台洗手，一位护士巡回，另一位兼管原有的两台手术。此例剖宫产术前诊断为胎儿宫内窒息，在迅速取出胎儿后，产妇因子宫收缩不良发生大出血，巡回护士忙于取血、输血、抢救产妇，以及给新生儿清理呼吸道、吸氧等，由于产妇出血很多，实习生配合手术缺乏经验，巡回护士忙于台下抢救，致使一块大纱布遗留于病人腹腔。总结这次事故的教训，我们认为：手术室护士应具备头脑清醒，忙而不乱的心理素质，做到稳中求快，越是繁忙越不可忽视规章制度的执行，学生上台洗手时，带教老师要特别注意清点，不可放手不管，酿成医疗事故。针对清点中易出现的问题。我们进一步完善了清点制度，强调“三数”，即手术开始前，由器械护士与巡回护士共同清点台上的纱布、针线、器械等物品并认真登记在巡回护士记录单上；关闭体腔前，按记录单逐一核对台上物品，与之相符后方可关闭；关闭体腔后，作第三次清点，确保无一遗漏。由于坚持了此制度，狠抓薄弱环节，因而有效地杜绝了物品遗留病人体腔事故的发生。防范措施 （1）手术前、关闭体腔前后由巡回护士与洗手护士或手术医生认真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件物品的数目，检查器械螺丝是否松动，详细记录在物品清点登记本上；（2）手术医生在深部组织出血填纱布时应及时告之洗手护士填塞数目；（3）手术包内器械物品数目要固定，便于掌握数目；（4）手术过程中添加的物品应及时记录，手术台上掉下的物品应及时捡起放在固定的地方，不能随意拿出手术间。（1）护士长排班要合理得当，当有时间长、范围大、病情危重、复杂的手术时要安排责任心强、经验丰富的护士配合手术，必要时排双人。尽量中途不换人，以免交接不清。（2）上台的所有物品均应清点记录（包括胃肠切除使用的消毒小方纱或棉球）。（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。（6）病人出院前摄片作资料保存。（7）手术护理记录单随病历保存。
3 与药品有关的差错事故 原因分析 （1）护士在执行各项医嘱时未认真查对；（2）气体瓶上未做明显标记。（1）术中补液由病房准备，接病人时错拿其他病人的液体。（2）术中用抗生素或抗癌药、胰岛素等不带或多带。（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。（4）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。（5）手术结束后复合液未及时处理，带到病房给病人输注，造成病人呼吸抑制或呼吸停止（因复合液中含有肌肉松弛剂）。（6）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质或霉菌。防范措施（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。（2）检查药品的质量。（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。（5）手术结束后未用完的复合液及时处理，不可带到病房。（6）术中用药如氮芥冲洗、无水酒精注射等，器械护士要与巡回护士核对。 （1）执行口头医嘱用药要复诵一遍无误后方可执行，并做好记录，用过的空安瓿、输液袋应保留便于核对，待手术结束后方可扔掉。（2）使用化药品要严格掌握浓度、剂量和使用方法，避免灼伤黏膜和皮肤。（3）手术室内的各种气体瓶应定点放置，标签醒目，同时挂上“满”或“空”的标牌，并及时更换随时急用。
4 病人身体受损 原因分析（1）搬运、安置病人不妥导致坠床；（2）手术时间过长，病人皮肤受压引起的压疮。（3）体位放置不当引起肢体过度牵拉而致神经损伤；（4）使用电刀时电极板放置不妥引起灼伤；（4）保暖措施不当。碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。防范措施（1）巡回护士向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧（2）经常检查对接床各关节是否完好，接送病人时可将床头适当抬高，将护栏竖起防止病人摔伤，搬运病人时应先将对接床固定好后再搬病人。施行麻醉穿刺时巡回护士应在一旁扶住病人，并给予安慰解释，放松情绪；（3）摆放手术体位时应适当衬垫，如截石位，骶尾部和膝关节处均应垫海绵垫，为了防止病人急性压疮，可在原手术床配套垫，对于手术时间较长的病人术毕应立即检查受压部位的皮肤，给予适当按摩，并与病房护士做好交班，防止褥疮的发生。上肢外展不可超过90°，保持肢体处于功能位防止过分外展或牵拉而引起神经损伤。（4）高频电凝止血和电切在手术中的应用越来越广泛，不仅神经外科、胸外科、泌尿外科手术必用，普通外科、骨科和妇产科手术也普遍使用。安全使用电凝器、预防病人触电、烧伤是保证手术顺利进行的重要环节，预防措施除负极铅板平整、放置位置正确，特别注意高频电凝器本身的维修检查至关重要，我院手术室曾发生一次因电凝器内电线裸露接触机壳而导致负极铅板带电烧伤病人的沉重教训，找出原因后，我们请设备科工作师为全科人员讲授安全使用高频电凝器的常识，并加强对电凝器的维修保养，每次使用前常规检查其性能，未再发生同类事情。电刀要根据说明书使用，功率不可太大，当正常使用的功率而效果不好时，首先要检查极板，而不是加大功率。尽量使用软极板，且使用高频电刀时电极板应贴在病人肌肉丰富的部位；（5）消毒皮肤时消毒液不能过湿否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液以免引起皮肤灼伤；（6）休克、体温不升病人术中使用热水袋时，水温应在70℃，接触皮肤处应加用布套，做好交接班，避免烫伤［1］
5 消毒隔离不严造成病人感染 原因分析 （1）手术室空气消毒效果差；（2）医护人员无菌观念不强，洗手、消毒方法不规范；（3）器械物品消毒方法选择不当；（4）对特殊感染病人无正确的消毒隔离措施。 防范措施（1）建立空气消毒登记制度，定期进行空气培养。有条件的医院可以建造层流手术室以洁净室内空气。对灭菌后的物品及消毒过后的病员皮肤和医护人员的手进行抽样检查，必要时不定期于术前半小时随意抽检护士准备好而未动用的无菌器械台上的器械进行细菌培养，这样能对一些懒散不自觉的护士起到督促作用［2］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）消毒液配制管理：稳定性较好的消毒液如75%酒精，2%～3%碘酊等采取医院统一配制，稳定性差的消毒溶液由科室专人配制和核对，并定期进行抽检。无菌持物钳、罐使用干燥法保存，开启后有效期4h。（3）选用正确的消毒方法：布料类采用高压灭菌，不能耐高温高压的物品如腔镜器械可采用环氧乙烷或等离子低温灭菌，并经常抽查物品的灭菌情况。医院管理层人员要严格把关一次性消毒用品管理和使用，确保提供合格产品。（4）实习、参观人员由手术室安排指定手术台，不得随意串间走动。巡回护士要特别注意实习生和进修生的无菌观念［3］。（5）特殊感染病人处理：术前要在手术通知单注明，由手术室安排指定的可隔离的手术间，护送病人专用推车，手术结束器械要进行双消毒，布类用干净的大单包好送高压灭菌后再清洗，敷料和一次性用品焚烧，污水用高效消毒溶液彻底处理后才能倒掉，手术间空气经3次细菌培养合格后方可使用。（6）发现或怀疑有交叉感染的病人，要立即上报主管部门，停止手术，组织有关人员进行调查、分析原因，再决定对策。手术室是高危科室，消毒隔离执行的好坏关系到手术的成败。因此，要严格执行消毒隔离制度的无菌操作规程。各种器械敷料包要有消毒指示卡，外要有指示带，使用前检查，不符合变色要求或无指示卡不得使用，要定期采样监测消毒效果。消毒液要选用高效消毒剂，且测定浓度，定期更换。同时尽量采用高压灭菌或环氧乙烷灭菌，减少使用浸泡和薰蒸消毒。
6 病理标本遗失或混淆 原因分析 （1）手术取下的标本未及时固定而致标本腐烂损坏；（2）标本丢失。所谓标本，是指从病人身体上取下来的任何一组织。体液等。它大至—个脏器，如：肾脏、子宫。小至一滴胆汁，一滴浓液，而更多见的是一个淋巴结、一块软组织等，标本病理检查的结果决定病变的性质，关系到进一步治疗的方法和病人的预后，手术室护士的职责之 就是要妥善保管标本并送检。最易发生丢失标本的环节就洗手护士和巡回护士而言各有不同，凡有洗手护土上台的手术，标本由洗手护士负责管理，当手术时间长，医生和护士都极疲劳时，易忽略标本。如：一例肝胆手术由上午8点一直进行到下午6点，手术结束后，医生护士匆匆去进餐和休息。洗手护土回宿舍后才想起待送检的—块3*2cm大的肝组织包在纱布内被丢弃了，立即回室寻找，因发现及时，找回了标本。凡实习学生或进修生上台洗手的手术，巡回护士要特别注意提醒其保管好标本。没有洗手护士的手术，由巡回护士负责管理标本，最易丢失标本的环节是连台手术。第一台手术结束，第二台手术开台时。忙中稍有疏忽，就容易将上一台手术取下的标本丢失，所以，连台手术的标本取下后，应马上固定并作标记，以防丢失和混放。防范措施（1）标本固定液用5-10%福尔马林，固定液应放在加盖容器中，减少挥发；（2）手术取下的标本应及时填标本项目及标本件数连同病理申请单一同送至标本室，在“病理送检本”上详细登记并签名。快速病理切片标本让家属过目后由巡回护士立即送病理科，标本送病理科后由巡回护士和病理科人员双签名［4］。手术后的标本关系到病人术后的治疗方案。因此，标本的保管至关重要。（1）术中取出的较小标本如淋巴结清扫标本应由器械护士及时将标本交给巡回护士装入标本固定袋，以防标本太小丢失。（2）存放标本的固定袋使用双标签，一张放入标本袋内，一张粘贴于标本袋外。（3）标本交接实行双签名制度，以落实责任各负其责。（4）标本要及时送检（新鲜标本取下后要立即送检）。
7 气压止血带使用不当造成损伤 一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用3次。压力均为65kpa时间分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为8分钟5 分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。从这个病例中，值得讨论的问题医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行，出了问题还是护士的错误，因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时通知护士长或更高层的管理人员，更好的保护自己。护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任不在于护士。再一个：检讨当时绑扎止血带时，是否平整，是否有异物附着于皮肤，止血带压力是否过大。工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。
防范措施1.严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染(坏死)等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。2.使用前应检查气囊、显示表(气量表)是否完好，有无漏气。3.缚止血带的部位位于上臂上1/3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕用绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤稚嫩者，缠绕止血带时，应将其背面(绒布面)直接接触皮肤，其里面(有塑料粘合扣)朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘合扣对皮肤的点式压伤。4.工作压力，成人上肢压力为35kPa、下肢为65kPa，小儿上肢为20kPa、下肢为40kPa，对于过瘦、过胖者可适当减少或增加压力;保险压力，以超过工作压力5~10kPa为宜。5.若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门;放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。6.止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1. 5h，每次间歇5~10min。使用中， 每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。
7.抬臂或抬腿消毒时，消毒液会顺势流入束缚的止血带内，再加术中充气加压，容易造成 消毒液对皮肤的烧灼。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱条填塞一圈，以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。
8 其它 在手术过程中还易造成差错事故的有:器械准备不全或手术器械物品清点不清延长了手术时间;术中未用完的血液不及时带回病房;引流管接错，特别是易发生胸腔引流管接错水封瓶的长短管，造成病人气胸。案例 夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回急问医生。医生说没看见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医生签字关腹。1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空 给他们的话，会让他们先用血管钳夹闭，上面的小帽由洗手护士扔进污物盆里或和巡回护士一起清点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提供引流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。
2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，双方都有责任，作为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清楚的意识，而洗手护士在手术台上应该尽量避免差错的发生。3.医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术进行超过30分钟者应定为差错。如“物品在体内找到主要责任由医生承担” ，“物品在体外找到主要责任由护士承担”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可，并且护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为是护士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手术医生在手术物品管理中的责任。本案例应该算是差错，虽然责任归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。防范措施（1）术前一天探视病人查看病历，了解病情和手术范围、方式，对所需物品的准备做到心中有数，术晨交班时护士长再给予提醒。特殊器械最好请医师自己选择或于手术通知单上注明。另外手术室要准备好应付紧急情况的器械（用环氧乙烷灭菌好）和处于备用状态下的快速高压灭菌器。（2）术中未用完的血及药品要及时带回病房，巡回护士要养成良好的工作作风，在送走病人整理手术间时，要再次检查有无遗漏。（3）正确连接各种引流管，观察引流液，对无引流液的要特别重视，与病 房交班时，要交代清楚每根引流管连接正确、引流通畅。
体会
综上所述，分析手术室常见差错事故的原因大部分是因为医护人员在执行各种操作时未严格执行查对制度而致病人发生了不必要的伤害。有效的护理管理制度和护理规范是护理人员的行动指南，是护理人员的工作准则，是防止差错事故、保证病人得到安全、高质量护理的前提。只有健全了规章制度、工作流程和风险防范预案，护理人员才有章可循，使组织内部井然有序。 针对这些情况，我科对全体护理人员加强业务素质教育，将查对制度落实于各项工作中，培养强烈的责任心。每周集中学习业务知识，每月进行差错事故分析会，将可能发生的差错苗头进行分析整改，制定防范措施，同时针对其他单位发生的医疗差错事故进行讨论分析，不断总结经验，警钟长鸣。随着人们文化水平的不断提高，病人的自我保护意识不断增强，防止医疗差错事故的发生、避免医疗纠纷是医护人员重要的责任和义务。手术室护士只有不断提高自身素质和业务水平才能在工作中更好地为广大病人服务。
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[5]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2002，132
(收稿日期:2016-2-22)
（本文编辑：何成伟）
论文作者:张芳
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/30
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