（四川自贡市富顺县人民医院 四川 自贡 643200）
【摘要】 目的：阐述临床药学服务促进合理使用药物和指导作用。方法：在临床服务实践基础上,对抗菌药物药品不良反应给予评价及防治。结果与结论：临床药师应主动跟踪临床遵循并坚持药物治疗策略,优化临床、患者需求的药学服务,建立健全临床药学工作制度和法规组织、干预、融入治疗团队，推进临床药学发展。
【关键词】 临床药师；临床药学；抗菌药物；药学情报
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0385-02
1.释义
临床药学是医药结合，实施合理用药的一门药学分支学科。它应该通过药师进入临床，运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。这就要求医院药学人员由传统的药品供应型向临床药学服务型进行角色转化。
2.开展临床药学工作切入点
在我国尤其是住院患者抗菌药物是应用最广泛与普遍的药物，抗菌药物的使用涉及全院各科室。由于应用频繁，出现把各种不合理应用现象。2014年卫生部颁布实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物应用进行规范[1]，于是我院选择将干预住院患者抗菌药物的应用做为开展临床药学工作的切入点。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院自行设计了“住院患者手术（非手术）患者使用抗菌药物合理性评价表”，每个评价项目给予具体赋分，每月对每个科室随机抽查出院患者病历数份，调查患者使用抗菌药物情况。病历评分与抽查门诊处方得分均记入各科室每月医疗服务质量考核结果中，每月公示并排名。
2.1 临床药师干预实例
针对病历中抗菌药物应用出现的问题，找到病历主管医师说明抗菌药物应用具体存在的问题以及评价的依据。最初医生对临床药师的工作有排拆情绪，但临床药师下临床，不是以居高临下的态势，而是持“建立合作伙伴”和相互学习的态度去沟通，能够与医生共同讨论医师提出的一些药学人员没有考虑到的临床上的现象。这种工作态度使临床医师慢慢接受了临床药师的工作。同时，逐渐的每当遇到一些比较模糊的用药问题时，也愿意咨询临床药师。
如某外科医生咨询临床药师，患者，男，65岁，以全程血尿收住入院，b超显示膀胱结石。血wbc7.86，尿白细胞250，尿境检红细胞3+,尿境检白细胞++，白细胞计数3370.8,红细胞计数36934.6,尿细菌计数7522.3，尿白细胞计数97.8。给予留置尿管，膀胱冲洗，给予左氧氟沙星0.5g,qd,ivgtt。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用药前留取中段尿进行培养，现培养结果回报为大肠埃希菌。咨询是否更换其他药物？临床药师查阅了患者病历，查房询问患者自身感觉状况，自述无不适，无肉眼血尿。同时该患者精神良好，并无感染加重迹象。查看回馈病原血培养报告单为大肠埃希菌1万/ml。于是与医生讨论，检验报告单中细菌数大于10万/ml才有临床意义，另外病原学培养及药敏结果皆为体外实验，当经验用药无效时，需参考换药，而该患者全身情况好转，说明治疗有效，不需换药。
同时，护士工作在临床第一线，最易观察到患者出现的各种病理反应。如某科护士长咨询临床药师，患者，男性，54岁，青霉素、头孢类药物过敏，由于慢性支气管炎急性发作，给予乳酸左氧氟沙星，0.3g，qd,ivgtt。静脉滴注后，沿静脉滴注血管出现红线、周围皮肤感觉痒且有发热感。问是否与用药有关？要不要停用药物。临床药师立即赶到患者床前观察，发现患者除上述症状外，无其他不适，只是输液滴速过快，遂将滴速调慢约为30滴/分钟，观察用药十分钟，患者血管周围皮肤痒感和热感未继续增加，血管红线消退不明显，但也无加深加重，另无其他不适，考虑与给药速度有关，遂嘱护士常规巡视。第二日患者输液时，临床药师再次查看，护士调整滴速为30滴/分钟，患者未出现不适反应及血管红线。于是在当日下午护士交班会上与护士们共同分析本例，患者不适反应是由乳酸左氧氟沙星的滴注速度过快引起。乳酸左氧氟沙星注射液100ml要求滴注时间不小于60分钟，滴速过快将易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。
2.2 书写药历，监护重点患者
对于重症患者进行全程用药监护，书写药历，分析用药方案合理性，监测药物使用的安全性。
2.3 在各科室开展“合理用药”讲座
临床药师在其负责科室对医护人员进行抗菌药物合理应用宣教。主要宣讲卫生部“抗菌药物临床应用指导原则”、“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见”以及卫生部办公厅颁部的[2014]38号文，同时分析讨论该科室不合理应用抗菌药物的典型病历。通过此种医药互动的讲座方式，药师提出用药评价意见、评价依据，临床医师提出在实际工作中自己在用药方面存在的困惑，共同讨论提高。
2.4 开展药学情报活动
根据国家食品药品监督管理局的文件和药品不良反应（adr）监测中心的要求开展adr工作，成立由专人负责的adr监测小组。对院内发生的adr及时上报国家adr监测中心，预防和减少类似adr的发生。定期对医院用药进行分析,为药品供应部门合理调整药品用量及品种；为临床选用合理、有效、经济的治疗方案。同检验科、院感染科相互协作，对近期药物敏感试验的数据进行收集、统计、分析和总结。及时掌握药品最新信息，及时准确地向临床科室提供用药信息，并发布医院常用药物的通用名称、商品名、规格、剂量、用法用量、适应症、常见不良反应、注意事项等，并定期出版药讯等读物。
结合临床，提供临床实用药学信息服务。由于住院患者普遍使用静脉用药，临床应用时出现了许多问题，如粉针剂配伍溶媒不合理、滴速不正确、溶媒量不正确等。组织实施了“《常用注射剂配伍溶媒及注意事项检索表》的建立与应用”院内科研项目，利用office办公软件建立了该电子检索系统，共收集我院现有注射剂品种300余种，参阅权威文献证据，输入信息2000余条，通过院内网向全院发布，各医护人员工作终端下载后嵌于桌面，供随时使用。
3.加强临床药学服务的思考
3.1 主观条件与愿景
①知识的储备方面，作为一名临床药师，首先要具有扎实的基础知识和专业的药学知识。我们需要掌握最基本的药物信息，包括药物商品名、通用名、规格、剂量，药物之间的相互作用、不良反应、药动学、药效学、孕期和哺乳期的安全性等，接受病人和医务人员的咨询，协助医师合理用药；主动查阅资料文献，为临床提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询服务。还要有效处理药、医、患、护四者间的关系，抱着严谨的工作态度，主动与医护人员、患者及其家属沟通，摆正好自已的位置，我们是医生、护士的合作者，而不是指导者。在患者面前，维护团队及医生的整体形象，使整个团队发挥最大的效力和作用。通过参与药物治疗，对不合理用药方案进行评价和干预，并对患者进行药学监护。
4．结论
临床药学服务内容分为三个层次，分别是对患者的服务、对护士的服务和对医师的服务，即药、医、护、患的多元化临床药学。临床药师凭借自身专业优势对患者、跟随临床医师查房、护理咨询、病例讨论、制定个体化用药方案均属职责。随着医疗制度的改革，临床药学服务将从医疗机构走向家庭和社会，更好的保障患者用药的安全，合理、有效、经济。
【参考文献】
[1] 姜倩倩.基层医院开展临床药学工作尊在的问题及对策[J].工企医刊，2014，20(4)：3-4.
论文作者:刘娟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/3
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