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【摘要】“十八反”“十九畏”被认为是中药配伍禁忌，但古往今来许多医家敢于破格用药，用其治疗疑难杂症，疗效颇佳！近年来恶性肿瘤渐以成为威胁人类健康的首要杀手，癌瘤病疾，毒陷邪深，柞攻不克，实施有效的手段控制恶性肿瘤已迫在眉睫，采用相反相畏药治疗，可发挥其“怒性”、“霸道”作用，以冀有所转机。但运用时必须遵循中医辩证施治的原则，因人、因病、因时制宜，严格掌握剂量、剂型、给药途径和用药时间，切不可轻试妄投。今从“十八反”“十九畏”的历史沿革、历代医家的认识及自我临床经验等方面探讨其抗肺部肿瘤的临床应用可能。
【关键词】十八反；十九畏；肺部肿瘤；临床应用
【中图分类号】R253 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）31-0028-02
中药“十八反”“十九畏”被认为属于配伍禁忌，是中医临床工作者运用时需慎重斟酌，如有意外将要承担不可推卸的法律责任。相反历来被视为禁忌，相畏的含义发生衍变，与相恶并提，亦常作为禁忌[1]。而中医治疗肿瘤有着悠久的历史，且取得不可小觑的治疗效应。尽管历代医家有应用“十八反”“十九畏”中的药物配伍治疗疑难杂症及肿瘤的成功案例，但后世医者还是心存疑虑，往往敬而远之，应用“十八反”“十九畏”治疗肿瘤病少之又少，如何看待中药的“十八反”“十九畏”治疗肿瘤病是须研究的问题。我们经过对前贤治疗肺部疾病的经验，结合自己的临床运用“十八反”“十九畏”治疗肺部肿瘤的体会，发现其药对配伍常能出奇制胜，的确起到取得相反相成，事半功倍的疗效。
1.“十八反”“十九畏”的渊源及历史沿革
中药的配伍禁忌，自古便流传有“十八反”和“十九畏”之说，此两说源于《神农本草经》，《本经》[2]在所附诸药制使篇中，对中药的玉、石、草药、木药、兽、虫、鱼、果、菜、米分别上、中、下三部详尽阐述的“七情”为中药配伍理论的总纲，指中药配伍关系的七个方面，包括单行、相须、相使、相杀、相恶、相反、相畏。《蜀本草》时，首先统计七情数目，今人所谓“十八反”之名，即源于此。《新修本草》承袭了18种反药的数目，《证类本草》载反药24种。“十八反”的内容也在不断地增衍并转引，历代本草书籍多有记载，而且主要以歌诀的形式流传于世。直至金元时期，才正式将相反药概括为“十八反”，并编成歌诀流传。“十八反”歌诀最早见于金代医家张从正所著的《儒门事亲》中，元代医家李杲所撰《珍珠囊补遗药性赋》(以下简称《珍珠囊》。成书年代不详，王今觉[3]认为是明代严萃所著。)中也载有这首歌诀：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”，即：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。而从现有资料来看，“十九畏”之说最早见于明代刘纯的《医经小学》(1388年)，其一开始就是以歌诀的形式存在。记载“十九畏”歌诀的另外还有四本书籍:明代徐春圃的《古今医统大全》(1556年)、杜文燮的《药鉴》(1598年)、《珍珠囊》、清代唐宗海的《本草问答》(1893年)。上述五本书籍中除《本草问答》仅提到“十九畏”一词外，其余四书对“十九畏”歌诀的记载内容基本一致，仅有细微的文字出入[4]。歌诀为：“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂喜能调冷气，若逢石脂便相欺，大凡修合看顺逆，炮监炙煿莫相依”，即：硫磺畏朴硝(芒硝、元明粉)；水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牵牛；丁香畏郁金；牙硝(芒硝、元明粉)畏三棱；川乌、草乌(附子)畏犀角(广角)；人参畏五灵脂；官桂(肉桂、桂枝)畏赤石脂。
至从“十八反”和“十九畏”的配伍禁忌达成共识后，历代绝大多数医者遣方用药基本上遵循于此而不越雷池一步。而这相反相畏药在临床上是否就绝对不能配伍运用？对此，历代医者各执一词，莫衷一是，不得定论。
2.历代医家对“十八反”“十九畏”在肺部疾病中应用的认识
至此“十八反”“十九畏”成说形成，千百年来，凡有其“反药”者，不论良方与否，均被束之高阁，无人触及；而且因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！“十八反”“十九畏”明确的药对之外，更有甚者会株连其子药。如附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是母子牵连到子了，若有方中附子与半夏、贝母同用于治疗肺癌患者，药房药工拒绝配药，且会面露鄙夷谓之“医者连附子反半夏、贝母都不知道么？这应该是常识。”这当是株连了。对此，我们不妨看一看前人的论述，是否可将“十八反”“十九畏”药物共用于一方之中以治疗肺部疾患。
处方中用“十八反”药对者，首推汉代“医圣”张仲景《金匮要略?痰饮篇》之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜂蜜）[5]，甘遂和甘草共用，此方虽然是治疗痰饮病之方，但在肿瘤病中，特别是在膈以上的肿瘤属于痰饮所致者，用此方加味治之可取得较好的疗效。唐代有“药王”之称的孙思邈，在其两部《千金方》中，用相反相畏药的处方乃多达数十方，《千金方》卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用；又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。还有医者治疗肺部疾病取芫花或大戟、甘草同用，附子、半夏同用。如《宣明论方》松花膏，由防风、干生姜、野菊花、芫花、枸杞子、甘草、苍术、黄精组成，主治劳嗽经久，一切痰涎肺积喘嗽。《圣济总录》大半夏丸，药用半夏、生姜、蜜、青州枣、木香、沉香、青皮、橘皮、白术、陈橘皮、干姜、附子、豆蔻、红豆蔻，主治支饮，膈脘不利，咳嗽喘满。《玉机微义》小青龙汤，麻黄、白芍、干姜、甘草、细辛、桂枝、半夏、五味子、附子，主治感寒发热，头痛，脉沉细，或呕或咳，或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘。《保婴撮要》云其治肺痈肺痿，恶寒喘嗽，寒邪内蕴；伤风冒寒，咳嗽喘急，肺胀胸满，鼻塞流涕，或干呕热咳，或作渴。《重订通俗伤寒论》新加金水六君丸，熟地黄、(姜)半夏、当归身、茯苓、橘红、(炙黑)甘草、附子、细辛、五味子，主治积虚哮喘。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而十九畏药对在历代医家中应用亦比较广泛，如《备急千金要方》之小金牙散中有乌头、犀角，《太平惠民和剂局方》之如圣胜金铤中有硫黄、朴硝，丁香丸中有巴豆、牵牛子，木香分气丸中有丁香、郁金，《世医得效方?卷之十七》之人参芎归汤中有人参、五灵脂，《肘后备急方》之硫黄丸中本有桂，治冷痢则加赤石脂，《惠直堂经验方》之化痞反正膏中有狼毒、密陀僧，古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四药汤加人参、五灵脂辈，以治血块。《中华人民共和国药典》(2005年版)之大黄化瘀丸中有三棱、玄明粉(牙硝)[6]。以上应用在现代中医诊疗中也有延续和创新。如名医蒲辅周用甘草、甘遂配伍以化痰开窍；海藻与甘草同用，增其软坚消结之力[7]。国医大师朱良春在临床上曾用海藻与甘草共用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；海藻、甘遂与甘草共用治疗胸水、渗出性胸膜炎等[8]。此外，有报道用甘遂伍甘草治疗癌性胸水、急性肾功能衰竭，瓜蒌配附子治疗急性心肌梗死、冠心病合并病态窦房结综合征、顽固性胸痹等[9]。
根据以上经典及医案，汉、唐、宋、金、元、明、清等医家应用相反相畏治疗肺部疾病皆有之，而现代名医也有之，如蒲辅周、朱良春等先生对其皆有研究，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”，而今人立方谴药亦皆是，现代药理实验皆以验证，“十八反”“十九畏”并不是绝对的配伍禁忌，在肺部疾病中的应用是有据可依。在治疗时进行奇调、偶调、破调、协调、反调、整调，对症攻守，补泻结合，分经入络的辨证论治，充分利用，通因通用，寒因寒用，热因热用，寒热平调，因势利的治法，从而使用“十八反”“十九畏”药对治疗肺部疾病将达到预期的较好的疗效。
3.“十八反”“十九畏”在肺部肿瘤病中的应用探析
中国现存最早的医书《灵枢经》中就有肿瘤的分类记载。并提到瘤的起因是由于“营卫不和”，寒气客于肠外与卫气相搏“邪气居其间”，这些邪气在不同的部位，发为不同的肿瘤；“阴阳相搏，合而成形”，肿瘤细胞为机体某组织细胞的异常增殖，这些细胞又具有避开机体免疫力，并有继承正常细胞大部分功能的能力，在独立于体细胞之外的基础上进行生存发展。因此肺部肿瘤疾病在中医药治疗上，应本着辨证与辩病相结合。因为癌瘤虽有一定的局限性，但是它是一个全身性疾病，所以在辨证与辩病的基础上，还应有对证治疗，当用则用，不受“十八反”“十九畏”之类配伍禁忌的约束。肺部恶性肿瘤乃瘤恶之疾，邪毒结于体内，尤其是晚期病人，毒陷邪深，虚实相夹，治疗十分棘手。若能配伍相反、相畏药对，内服外敷，里外夹攻，或有所转机。医者若能灵活应用“十八反”“十九畏”药对，胆大心细，行方智圆，继承创新，在肺部肿瘤治疗上定能取得较好的疗效。学习经典与古贤医案，附子与贝母、半夏同用在肺部疾病中治疗效果较好，笔者深受启发，在辨证基础上附子与半夏或者乌头与半夏，治疗肺癌效果很好。并且经临床对比分析，运用十枣汤加入甘草、大黄、贝母、海藻，制成散剂治疗肺部肿瘤所致恶性胸腹水也收到良好效果。附子与半夏同用治疗肺癌化疗后厌油腻有效，治疗晚期肿瘤进食水皆吐者也有效。在治疗肺部肿瘤时选择相反相畏药对实则是调节机体阴阳平衡的功效，这种组对功能即能调整大阴阳体系机体功能的失调，还能破坏小阴阳体肿瘤的内部平衡，由于反阴阳体的作用，使小阴阳体肿瘤消亡。这就是使机体在结构与功能方面向正常状态转化的同时，又使瘤体由于生存环境破坏，生存条件消失而消失，从而达到肺部肿瘤的治愈目的[10]。
4.典型病案
王某，男，54岁，2012年11月10日初诊，患者因胸闷、咳嗽、气短喘息呈进行性加重5+月，在某医院经CT检查发现左上肺肿块，经肺穿刺活检诊为“中-低分化鳞癌”，予放化疗治疗。1个月后CT复查示：左上肺肿块较前有所增大，为接受更佳的治疗方法，控制病情进展，改善生活质量，遂寻求中医治疗。刻诊:咳吐白痰，痰中偶带血丝，前胸后背疼痛，气喘，动则尤甚，食欲不振，大便干结，小便尚可，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。诊断：积证-肺积。辩证：肺脾两虚，痰瘀互结。治则：益气健脾，化痰逐瘀散结。药用:生晒参30g，茯苓20g，半夏15g，制川乌10g，陈皮12g，白术15g，炙甘草6g，三七粉5g(冲服)，莪术15g，胆南星10g，白芥子12g，紫苏子12g，生姜3片、大枣3枚同煎。首次用药4剂，服后未见不良反应。继服8剂，自感症状有所缓解，再以上方加减，前后服药3个月，CT示：左上肺肿块较前缩小。服药中患者未发现任何不良反应及毒副作用。
按：《金匮要略》载:“寒气厥逆，赤丸主之。”［11］方中乌头和半夏同用。《备急千金要方》载治疗风毒脚气之风缓汤，亦半夏与乌头同用。制川乌辛、甘，有毒，温经散寒，为阴症要药；半夏辛温，有毒，燥湿祛痰，善治沉疴痼痰（《本草备要》）。本例患者久病迁延，损伤正气，宿痰内伏，瘀血内阻，故用生晒参、茯苓、半夏、陈皮、白术、炙甘草健脾化痰；配合胆南星、白芥子、苏子祛痰；三七粉、莪术化瘀通络平喘，行瘀血。诸药合用，共奏益气健脾，化痰逐瘀散结，故能控制病情。
4.结语
“十八反”“十九畏”之说，本身就有很多可商榷之处。但是决不可将其看作绝对的配伍禁忌，从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等历代医家实践经验中总结出有效的治疗肺部肿瘤的中药方剂，灵活应用于临床治疗之中。切不可拘于“十八反”“十九畏”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到应用，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后失去疗效、或中毒、或死亡。“十八反”“十九畏”反而使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步认识和探索带来负面影响。若能在辨证论治原则的指导下，配伍相反相畏药对，使其产生相反相激之“怒性”，或能出现峰回路转、柳暗花明的境界。然而，使用“十八反”“十九畏”药物治疗肺部肿瘤，要遵照《内经》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八”的旨意，在中医药及现代医学理论指导下，加强对“十八反”“十九畏”药物之间配伍的药理、毒理等方面的实验研究，为相反相畏药物的配伍使用提供进一步的理论依据，为中医药治疗肺部肿瘤等痼疾沉疴提供新的思路。临床应用时须严格掌握剂量、剂型、疗程、给药途径等，临证需慎审，要因人因病因时制宜，有的放矢，灵活变通，不可轻试妄投，造成不必要的不良影响，期待其能在肺部肿瘤的治疗中带来突破。
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论文作者:韩祥林,李国兵,蔡国强
论文发表刊物:《心理医生》2016年31期
论文发表时间:2017/1/18
标签：半夏论文; 肺部论文; 肿瘤论文; 附子论文; 甘草论文; 本草论文; 甘遂论文; 《心理医生》2016年31期论文;