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安丘市市立医院262100
【摘要】食管癌的综合治疗已日益受到临床的重视,放疗?化疗?手术三者的结合是食管癌综合治疗的趋势,合理而有效的综合治疗,已取得较单一方法更为满意的疗效,提高了患者的长期生存率?新的化疗药物的应用?对新辅助化疗的认识?和对辅助性化疗的再认识是食管癌内科治疗领域近年来发展的亮点?本文综述了近年来相关重要文献和临床试验,对食管癌的内科治疗和综合治疗进展作一介绍和述评,尤其是在疗效?生存率和不良反应等方面?
关键词:食管肿瘤;化学疗法;新辅助治疗;综合治疗
食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,因为缺乏有效的早期诊断措施,就诊时70%~80%的患者已经进入临床中晚期,部分患者失去外科手术机会,临床预后差?目前我国食管癌总的5年生存率仅为约30%?内科治疗是食管癌治疗的重要组成部分,用于失去手术机会?不能接受手术或不愿接受手术的患者,同时也是不可缺少的手术辅助治疗?近年来,食管癌的内科治疗获得较大进展,不断出现了一些有效的治疗方法,如新药物的联合化疗?分子靶向治疗?内镜介入治疗等,这些技术在提高食管癌患者的生存质量?延长生命?改善吞咽困难等方面均显示出良好的效果?
一、内科治疗
食管癌的内科治疗目前仍停留在细胞毒药物治疗水平上?新的化疗药物的引入与新辅助化疗的认识和辅助性化疗的再认识是该领域近年来发展的表现特点?
1.1单药化疗
40多年来,在临床报告的20多种药物中,有效率较高的包括5-氟尿嘧啶(5-FU)(41.7%)?顺铂(DDP)(31.7%)?甲氨蝶呤(MTX)(35%)?丝裂霉素(MMC)(26%)?长春地辛(VDS)(22%)?洛铂(lobaplatin)(17%~21%)?紫杉醇(paclitaxel,Taxol)(33%)?长春瑞宾(NVB)(25%)?近年来随着对各种药物毒副作用?疗效认识的不断深入,目前已不再用于食管癌治疗的药物包括MMC?环己亚硝脲(CCNU)?丙咪踪(MeGAG)?环磷酰胺(CTX)?MTX等?单药化疗存在疗效低的共性特点,多用于晚期食管癌的姑息治疗?
1.2联合化疗
食管癌联合化疗优于单药化疗?DDP与5-FU联合即DF方案曾经是食管癌化疗较成功的方案?Vignowd等报道,DF方案治疗食管癌的有效率高达67%,这种联合化疗所观察到的毒性主要为粘膜炎和骨髓抑制?近十年来含紫杉类药物?NVB?奈达铂(NED)?希罗达(Xeloda)?双氟胞苷(GEM)和依立替康(CPT-11)联合化疗在食管癌治疗中显示出较高活力?
二、新辅助治疗
在确诊为食管癌的患者中,大多属于局部晚期或播散期,由于食管粘膜下独特的淋巴管系统,即使早期的食管癌也应该认为有淋巴转移?事实上所有的T3?T4期患者已经发生了局部区域的淋巴转移?伴有淋巴结转移的患者行单纯手术治疗,其5年生存率很低,很少超过20%?目前临床应用的新辅助治疗方式有三种:a)新辅助化疗,b)新辅助放疗,c)新辅助放化疗?一般而言,这些治疗方式适用于局部晚期肿瘤,即T3~4N0~1M0期?确诊病灶时应有超声内镜?胸部及腹部CT检查,位于气管?支气管附近的患者还应有支气管镜检查结果?
2.1新辅助化疗
1998年美国0113协作组报告了包括440例食管癌患者的临床研究,术前行3周期DDP和5-FU化疗组与单纯手术组2年生存率无显著性差异?而在2002年英国医学研究组同时还报告了一项多中心随机对照研究结果,表明术前化疗在改善生存方面优于单纯手术?虽然英国方案化疗周期数少,但92%的患者在化疗后顺利地接受了外科手术治疗,而接受美国方案的患者仅有80%行手术切除?这表明给予总化疗剂量大的美国方案,其毒性潜在地缩短了生存期?
2.2新辅助放疗
过去大家认为新辅助放疗可以提高手术的切除率,消除局部区域的淋巴结转移,降低局部复发和术中种植?但有关新辅助放疗的价值一直没有定论,国内外文献报道的结果也不一致?1998年英国一项Meta分析评价术前放疗的疗效,文献综合了英?法?丹麦?挪威和中国的5组共1147例随机研究资料,该分析的结论是没有明显的证据表明术前放疗对长期生存有益?
2.3新辅助放化疗
近几年,为了延长食管癌患者生存期和减少复发率,新辅助放化疗成为感兴趣的焦点?晚期食管癌的长期生存状态很差,部分由于局部复发和远处转移率高的缘故?为进一步提高诱导治疗的病理反应和总的结果,国外学者提出了新颖的三步骤新辅助治疗方案?化学诱导治疗?同步放化疗和手术依次施行,获得了显著的临床疗效?早在1996年Walsh等应用DDP和5-FU加40Gy放疗加手术治疗了113例食管腺癌患者,行新辅助放化疗的患者3年生存率为32%,与单纯手术(6%)相比具有显著性差异?1)黏膜内癌和原位癌;(2)病灶最大直径应<3cm;(3)病灶侵及食管周径<50%,50%~75%可作为相对适应证;(4)同期可切除1~4个病灶;(5)最佳部位是中下段的后侧壁?EMR常见并发症有出血?穿孔?病灶残留等?ESD是治疗消化道早期肿瘤的一种新型内镜微创技术,与EMR相比,ESD在切除病变的大小?范围和形状方面所受限制较小,对多发病变?病变直径≥3cm及全周的早期食管病变可弥补EMR的不足?但ESD并发出血?穿孔的几率要明显高于EMR,因此开展该项技术要求操作者不仅具备熟练的EMR操作经验,而且还要以一定数量的动物实验培训作为基础?除了EMR和ESD技术,内镜下激光?微波?射频?氩离子凝固术(APC)?光动力疗法(PDT)?肿瘤内化疗药物注射治疗等方法也是食管癌内镜治疗的重要措施,其中APC?激光和PDT对于早期食管癌具有明确的治疗效果,但无论何种方法,在肿瘤根除上均无法达到传统外科手术效果,而对于上段食管癌难以切除或无法耐受手术的患者,仍不失是较好的治疗手段?
三?内镜治疗
随着内镜技术的发展,食管癌的内镜介入治疗已经逐步成为早期和晚期食管癌的主要治疗措施?如对于癌前病变和局限于黏膜内早期肿瘤,内镜下黏膜切除术可能会逐步取代传统手术治疗?晚期食管癌通常伴有严重的梗阻症状,内镜下扩张和支架置入技术能够显著缓解患者的吞咽困难,改善进食和提高生活质量?目前用于治疗早期食管癌的内镜介入治疗技术有内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术?一般适用于拒绝手术?高龄或因身体状况及其他原因不能手术的早期食管癌患者?EMR主要是在胃镜观察下,通过黏膜下注射使病变黏膜隆起,再用圈套器予以套切治疗,常用方法包括双管道内镜法?帽吸引式EMR法(EMR-C)等?适应由于一般支架仅能起到支撑和扩张作用,对肿瘤本身无治疗作用?近年来,有学者将放射性粒子安装在食管支架上制成新型支架,不仅缓解了患者的进食状况,而且起到了一定的放疗作用,能够一定程度地延长患者的生存时间?笔者设计了一种携带化疗药物的化疗支架,通过纳米技术将药物与支架结合,不仅可起到缓释放疗和支撑作用,还可因为纳米粒子的磁场特性而发挥热疗作用?目前该支架处于研发阶段?生物可降解食管支架与以往Ti-Ni合金支架治疗食管狭窄的策略不同,它在置入狭窄管腔后支撑食管管壁解除狭窄,在完成力学支撑作用后又逐渐降解,避免长期置放引起的并发症?生物可降解食管支架还可以负载多种药物,给药途径直接,治疗针对性强,是治疗食管狭窄的新策略和理想手段?
四?小结
食管癌的内科治疗是食管癌治疗的重要组成部分,尤其对于不适合手术治疗或放疗的病例以及极早期和晚期患者,内科治疗是其主要的治疗手段?新药物联合化疗?分子靶向治疗技术是药物治疗的发展方向;而内镜下早期或中晚期食管癌的介入或微创治疗已经成为食管癌治疗研究的重点,并且在临床应用中取得了良好的效果,尤其是食管癌早期诊断与内镜下微创治疗将会是未来食管癌诊治的发展方向,随着食管癌早诊断?早治疗技术的普及和内镜医生诊治水平的不断提高,食管癌的内科治疗将会取得新的突破?
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论文作者:李霞 刘继祖 张美玲
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/20
标签：食管癌论文; 患者论文; 食管论文; 手术论文; 内科论文; 晚期论文; 支架论文; 《医师在线》2018年5月上第9期论文;