（河北省衡水市第二人民医院 河北 衡水 053000）
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0624-01
肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种严重危害患者生命的致死性疾病。［1-2］急性肺栓塞因症状体征的多变性、缺乏特异性及临床医师对急性肺栓塞诊断意识和诊断能力的欠缺，导致基层医院首诊的漏诊及误诊率高。肺栓塞的确诊需肺动脉影像学检查，在夜间急诊时很难完成。单独的心电图对疾病的诊断无充分的敏感性与特异性，但床旁心电图具有灵活操作性且费用低，可以进行动态观察，对肺栓塞的首诊判断具有重要的指导意义。本文通过对79例急性肺栓塞心电图改变进行了分析，以探讨急性肺栓塞的改变及意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2011-2014年收集我院经肺动脉影像学检查确诊为肺栓塞患者79例，符合全国肺栓塞防治研究协作组诊断标准。其中男53例，女26例，平均年龄57岁(45-78岁)，既往有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、高血压，有些患者可同时患有多种疾病。临床表现多以胸闷、胸痛气短、心悸、喘憋呼吸困难入院，首发症状眩晕者3例，其中有1例是腰痛为首发症状而入院的，下肢肿胀者5例。
1.2 方法 对79例肺栓塞患者进行常规十二导同步心电图检查，对住院患者进行床旁心电图多次动态检测，为了观察急性肺栓塞患者心电图的基本特点进行比对，并对心电图、临床表现及特征进行分析，
2 结果
在79例患者中，发生心电图改变的有91%，正常者7例，其中以窦性心动过速最常见，占79.74%，其次Ⅰ导S波较深者比例为64.56%，Tv1-v3倒置者比例为56.96%,相对而言典型的肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心电图表现反而少见，仅占17.72%，而心电图表现为QⅢTⅢ的比例为62.02%。心电图的结果见表：
3 讨论
肺栓塞的发病率很高，根据有关统计资料显示，肺栓塞已经成为仅次于冠心病、高血压之后的第三大疾病。［3］相较于由冠心病所引起的急性心肌梗死，急性肺栓塞需要接受更长时间的溶栓治疗，早发现早治疗是治疗肺栓塞的重要原则，为了避免由于漏诊和误诊延误最佳治疗时间，左右预后效果。截止目前为止，在临床中主要以无创诊断为主，如：CT、超声心动图等均是辅助检查手段，通过检查可以为疾病的诊断提供更加科学可靠的数据，但由于这些设备的费用高，急诊时无法做到随到随做。心电图这种辅助检查具有价格便宜、操作方便、使用简单的特点，对急性肺栓塞的临床诊断具有一定的辅助作用。
肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性。在79例患者中某一男性老年患者，因无明显诱因出现胸闷、心悸、喘憋，在家服用“丹参滴丸，速效救心丸”治疗，症状未见好转，在急诊检查心电图示图示1：窦性心动过速、顺钟向转位、Ⅲ导可见“Q”波，Tv1-v4倒置，STv1-v3抬高，以下壁心肌梗死收入院，治疗过程中胸闷、心悸减轻，仍有胸痛、咳嗽，进一步检查，肺动脉增强CT示：肺动脉主干、左上、下肺动脉、右上、中、下肺动脉及右下肺动脉分支多发肺栓塞。另一位中年男性患者，因发作性胸痛胸闷、心前区不适与2013年9月11日入院，门诊心电图正常图示2。9月14日门诊心电图示图示3：急性下壁心肌梗死？ST-T异常改变。心肌酶示：AST 59U/L,LDH353U/L, CK 617U/L, CK-21U/L.羟丁酸脱氢酶 328U/L.肌钙蛋白阳性、肌红蛋白阳性。入院期间行冠脉造影，造影诊断：未见明显狭窄。本患者与2013年11月20日再次因为胸闷胸痛、喘憋入院，心电图示图示4：Ⅱ Ⅲ AVF导联可见Q波，Ⅲ导T波倒置，STv1-v5压低。动脉血气分析示：二氧化碳分压：28mmHg，氧分压：85 mmHg，PH:7.43,患者低碳酸血症，另患者D-二聚体：0.80mg/L。肺动脉强化CT示：右肺下动脉栓塞。由以上两个病例可以看出，心电图注重了下壁异常Q波,未充分识别肺栓塞心电图可呈QⅢTⅢ型、V1～4呈r S型,右胸导联R波增高的表现。注重了肌酸激酶M B同工酶高于正常两倍及其对心肌梗死诊断的特异性,而未考虑肌酸激酶在肺栓塞时也可以升高。因此,对此类患者应注意深入、仔细了解病史及分析症状特点。心电图对急性肺栓塞的诊断指标没有某一项指标绝对可靠，只有全面分析心电图改变，才能做出比较正确的诊断。［4］对79例肺栓塞患者均进行动态心电图观察，窦性心动过速和房性心律失常最常见，比较有意义的改变是I导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死，本文中的两位患者就是因为心电图这种表现而误诊为下壁心肌梗死入院。同时具有SIQⅢTⅢ型很少见，TV1～V3导联的倒置和ST段压低诊断肺栓塞阳性率高。其他改变还包括电轴右偏、顺钟向转位、完全性和不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，肺型P波和低电压。临床上遇到不明原因的呼吸困难、胸痛、急性右心衰竭者，若心电图出现以上多项肺动脉栓塞的诊断指标，则高度提示肺动脉栓塞。心电图诊断肺动脉栓塞敏感性较差，阳性率主要取决于病变程度。小的肺动脉分支栓塞，心电图多无改变，因此心电图阴性绝不能排除急性肺栓塞，需要密切结合临床有关资料，才能及时做出正确的诊断。［5］
虽然心电图检查是急性肺栓塞一个极为重要的检查，但是由于心电图的敏感度低，所以心电图诊断急性肺栓塞的作用尤如双刃剑，心电图使用恰当，可有助于肺栓塞的诊断，如果使用不当，可导致漏诊或误诊。这需要有经验的医生依靠自身的诊断水平，将心电图作为一个诊断依据，密切结合临床有关资料对急性肺栓塞做出正确、及时、可靠的诊断。
参考文献：
[1]程显声，程芮。马秀平，等.心电图在急性肺动脉栓塞诊断中的应用[J].中华心血管病杂志，2001，29(5):274-276
[2]吴浩，陆景.心电图在诊断急性肺栓塞中的应用[J].现代医药卫生，2004，20（17）：1737-1737
[3]郭海鹏，唐其柱，刘淼，等.心电图检查在急性肺栓塞诊疗中的临床意义[J].临床内科杂志，2010,24（8）：104-106.
[4]张文博. 心电图诊断线索与误区.北京:北京大学出版社,2002：65-74
[5]郭继鸿主编.心电图学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002：260-261
论文作者:米英红,孙文豹
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：心电图论文; 肺动脉论文; 肺栓塞论文; 患者论文; 心肌梗死论文; 栓塞论文; 图示论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;