郝鹏 威海市立医院创伤关节科 山东 威海 264200
刘炳兰 威海市立医院创伤泌尿外科 山东 威海 264200
股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric fracture）是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折的患者高5-6岁，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，病死率为15%--20%。骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。临床表现为外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。
骨折的检查根据外伤史及下肢畸形表现等可基本判断有骨折，最常用、最快速、最简易等检查手段仍为X线片，可直观的看到骨折的表现。但根据近几年临床诊疗的总结，部分股骨颈基底及粗隆的裂隙骨折、其他不典型的骨折在X线片上显示不明显或根本无法看出骨折征象，需借助CT、MRI等进一步检查才能确诊，国内已有多例不典型骨折的漏诊报告，临床上应引起足够的重视。
治疗上，根据患者的情况可分为保守治疗及手术治疗。保守治疗为卧床，患肢持续皮肤牵引或骨牵引，一般超过8-12周，再行下肢功能锻炼。由于目前临床统计的规范性越来越高，粗隆间骨折的病死率亦有所上升，有些报道认为可达到34.6%，故保守治疗目前在临床上仅为无法手术患者或手术准备期的临时治疗手段，主要适用于有较重的内脏疾患，不适于手术的患者，以及其他诸如严重骨质疏松、有严重脑出血、脑梗死，肢体已活动受限等患者。对于那些骨折但移位不明显或无移位的患者，原则上仍以手术治疗为宜，因为保守治疗需要漫长的卧床牵引时间，骨折端移位等可能性极大，且容易造成髋内翻等畸形，即便骨折端愈合，可能仍有肌萎缩、关节强直、下肢静脉血栓等后续并发症的可能，多数患者无法积极配合治疗也是目前保守治疗逐渐淘汰的原因。
手术治疗具有复位良好，治疗时间明显缩短，明显减轻患者痛苦，骨折恢复快，有效避免关节僵直等多种并发症等优点，目前为临床上的主要治疗手段。手术适用于无明显手术禁忌症的骨折患者。手术方法为复位骨折及内固定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着医学的发展，内固定的方式也有了很多的改善及方法，适用于各种类型的粗隆间骨折。
钉-板类内固定：典型代表为Jewett钉板及加压滑动螺丝钉（DHS、CHS等），此类固定需切开复位，安装钉板固定骨折端。因直视下复位，可适用于复位困难的一些复杂骨折。但由于髋关节为活动度非常大的承重关节，易发生钉板断裂、固定钉拔出、固定钉切出股骨头、款内翻等并发症，根据文献报道及临床统计，其发生率超过30%。所以目前此类固定已逐渐被其他固定方式所取代。
髓内固定系统：具有代表性的为Gamma钉、PFN、PFN-a等内固定系统。此类系统分为3部分，近端的头颈加压螺钉、髓内钉及远端锁定钉。头颈加压螺钉穿入股骨头颈内并与髓内钉形成130°夹角，并可加压固定骨折端，远端横行锁定固定髓内钉。整个系统位于髓腔内，符合股骨近端的解剖特点及生物力学原理，股骨近端的各种应力可完美分散于固定钉上，且交锁钉可加压、防旋，远端锁定钉防下沉、可动力化，整个系统固定可靠，操作简便，创伤小。现已成为临床上的主要固定方式。近年来得到越来越多的认可，固定钉也有了很大的改进，从最早的Gamma钉到PFN、PFNA-a等，近年来也有报道利用加长型髓内固定系统固定粗隆下骨折及股骨干、股骨粗隆间同时骨折的患者，显示出髓内固定系统广阔的适用范围。髓内固定还可促进患者恢复，术后患者1周左右即可下地活动，国内的某些医院甚至可达到术后第2天即下地行走的程度。此类固定有非常广阔的前景。
空心钉或斯氏针固定：此类固定为微创固定，创伤极小，术后恢复相对较快，愈后较好，但此类固定方式局限性较大，仅适用于简单的粗隆间骨折，对复杂固定的固定无能为力。但在股骨颈骨折的治疗上有极佳的表现。
关节假体置换：随着关节置换手术的进步及假体的逐步改进，粗隆间骨折也可采用关节置换手术的方式来进行手术，主要适用于预期寿命不高，需要早期下地活动的高龄患者。由于粗隆骨折多有大小粗隆骨折，术中需要固定骨折块重建股骨距，这也是此类手术的难点，但恢复后可达到其他关节置换手术的效果。目前仍为临床上的常用手术方式。
术后康复：目前强调术后早期锻炼，国内文献报道有术后第二天即下地活动等的病例，且愈后极佳。目前多数患者仍保持术后卧床锻炼3-4周，逐步坐起、下地、负重等锻炼方式，大多数病例均可恢复下地行走功能。卧床及康复期间的护理尤为重要，前期需鼓励患者行双下肢肌肉锻炼，防止肌肉萎缩及下肢静脉血栓。会阴护理可有效减少尿路感染的发病率，对术后恢复有很大帮助。良好的护理还可减少褥疮、肺炎等并发症，使患者早期下地锻炼。
综上所述，股骨粗隆间骨折目前治疗以手术为主，手术方式上以微创、髓内固定为方向，可有效减轻术后疼痛，最大程度的恢复关节功能，减少并发症，提高患者生活质量，明显降低病死率。随着医学及材料学的发展，未来股骨粗隆间骨折的治疗必将有更加光明等前景。
论文作者:郝鹏 刘炳兰
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/6
标签：患者论文; 股骨论文; 手术论文; 术后论文; 关节论文; 此类论文; 适用于论文; 《医师在线》2016年2月第3期论文;