侯化森 （东莞市凤岗人民医院外科 523690）
【摘要】目的：探讨吻合器痔上粘膜环切悬吊术（PPH）结合痔切除术与传统开放式外剥内扎术对痔疮的治疗效果进行比较。方法：回顾性分析2010年11月-2012年12月我院收治的380例痔疮患者，将其分为两组，每组190例。研究组采用PPH结合痔切除术治疗，对照组采用传统外剥内扎术治疗。分别对两组患者手术三天内出现的创面水肿、疼痛、尿潴留、术后出血及手术创口愈合时间进行随访评价，并分析两组治疗疗效。结果：研究组手术后三天内出现的尿潴留、疼痛、术后出血量等情况均比对照组良好（P＜0.05）；研究组手术创面水肿比对照组严重（P＜0.05）；两组手术创口愈合时间无显著差异（P＞0.05）；研究组总治愈率高于对照组（P＜0.05）。结论：采用PPH结合痔切除术治疗痔疮，临床效果显著，并发症较少，手术时间短，出血量少，减少了患者的痛苦，值得临床推广应用。
【关键词】PPH结合痔切除术 外剥内扎术 痔疮
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0104-03
A Study to Compare PPH Plus Haemorrhoidectomy and Milligan-Morgan Methods of Severe Haemorrhoids
Hou Hua-sen
Department of Surgery, Fenggang people's hospital of Dongguan,Guangdong Dongguan, 523690,China
【Abstract】Objective: To compare the effect of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) combined external hemorrhoid ectomy with Milligan-Morgan hemorrhoid ectomy in hemorrhoid treatment. Method: Retrospective analysis of clinical data about 380 cases of hemorrhoid sufferers who were accepted from November 2010 to December 2012 in our hospital. The patients were randomly divided to under go PPH combined external hemorrhoid ectomy (190 cases as research group) or Milligan-Morgan hemorrhoid ectomy(190 eases as control group). Record and analyze the details of the wound edema, pain, urinary retention, postoperative bleeding and surgical wound healing time and and analyze the efficacy of treatment in both groups. Result: urinary retention, pain, postoperative bleeding of patients in research group occur within three days after surgery are well than the control group, and there was statistical significance(P<0.05). There have no significant difference in surgical wound healing time between research group and control group (P>0.05). As to surgical wound edema, patients in research group were severer than control group (P<0.05). Overall cure rate of patients in research group was significantly higher than conventional surgery patients(P<0.05). Conclusion: PPH combined external hemorrhoid ectomy is a kind of feasible and effective treatment for hemorrhoid. As to PPH combined external hemorrhoid ectomy surgery, there is fewer complications, shorter operative time and less bleeding, and it can reducing the patient's pain, so PPH combined external hemorrhoid ectomy should be introduced.
【Key words】PPH combined external hemorrhoid ectomy Milligan-Morgan hemorrhoid ectomy hamorrhoids
痔病作为肝肠疾病中的常见病症，在手术时很容易导致肛管狭窄、直肠粘膜外翻、感觉大便失禁、大出血，因此在对痔病患者进行治疗时通常存在较大的困难。因此，临床医务工作者以及医学研究人员近年来在努力改进临床痔疮的治疗方法。采用PPH结合痔切除术治疗内痔、外痔、混合痔、环状痔等，已经成为了近年来治疗痔疮的较为先进的方法之一[1]。回顾分析2010年11月-2012年12月我院收治的380例采用PPH结合痔切除术与外剥内扎术治疗痔疮患者的临床资料，探讨两种手术治疗痔病的临床效果及术后并发症差异，为痔病的临床治疗提供理论参考。报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：回顾分析2010年11月-2012年12月我院收治的380例痔疮患者，其中，男262例，女118例，年龄30-69岁，平均（39.24±4.37）岁。主要临床症状：患者肛门坠胀，大便时滴血或带血，负重、咳嗽或排便时内痔脱出，观察齿状线的上下可以明显看到痔核隆起，混合痔患者可以明显看到环状隆起。病程2-11年，平均(4.2±1.3)年。根据2000年中华医学会制定的《痔诊治暂行标准》[2]，对上述患者进行分类分期。将其分为两组，每组190例。研究组患者，内痔Ⅱ期42例，内痔Ⅲ期52例，炎性外痔34例，混合痔62例。对照组患者，内痔Ⅱ期48例，内痔Ⅲ期54例，炎性外痔26例，混合痔62例。两组性别、年龄、病情等一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法：研究组采用PPH结合痔切除术治疗。在进行PPH结合痔切除术之前常利用生理盐水观察相关情况，医护人员要做好肠道相关准备，同时进行腰麻，操作时使用无创伤性钳对母痔的肛周皮肤进行钳夹，这样可以使得直肠和痔疮下的粘膜呈现轻度的翻开，将肛管扩张器插入患者的肛管内，并注意使得扩肛充分，然后取出内芯，再向内放入肛门镜携带缝扎器，使用7号线辅助使用缝扎器实施缝合。进行缝扎结束后取出缝扎器，再扩张吻合器，使得吻合器的头端深入环扎的上面部分，同时收紧缝合线并且打结，要注意保持缝合线的松紧程度以避免过紧或者过松，利用持线器拉出吻合器侧扎，同时可以进行适当的牵引作用，然后小心取出吻合器，并且注意对患者进行止血。
对照组采用传统外剥内扎手术方式治疗。选择较明显的痔核作为中心，明确痔核病灶位置，用组织钳夹住外痔和内痔，向外拨，从而露出内痔的根部，贯穿内痔的顶部以缝扎动脉。在外痔上做一个“V”切口，用钝性和锐性相结合的方式将肛门括约肌前面到外痔痔核部分分离，剥离痔核，剥离到齿状线。此时便露出了内痔的痔核，用血管钳夹住内痔的底部，缝扎内痔的基底部，同时在内痔的底部将外痔和内痔一齐剪除，随后将多余的皮赘修整好，便于随后的引流。
1.3观察指标[3]：①观察开放式外剥内扎术和PPH结合痔切除术所需要的手术时间、手术创面愈合所需的时间、手术中患者的出血量以及患者的住院时间。②观察开放式外剥内扎术和PPH结合痔切除术患者的手术后的相关并发症的情况，比如有无出现术后尿潴留、有无出现术后难以忍受的疼痛、有无出现手术切口渗血渗液、有无出现肛门肿胀等。
1.4统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x-±S）表示，用t检验，计数资料用X2检验，P＜0.05为具有统计学意义。
2 结果
研究组患者手术后三天内出现的尿潴留、疼痛、术后出血量等情况均比对照组良好（P<0.05）；研究组手术创面水肿比对照组严重（P<0.05）；两组手术创口愈合时间无显著差异（P>0.05）。研究组总治愈率高于对照组（P<0.05）。见表1～表3。
表1 两组手术并发症比较（n）
3 讨论
《痔诊治暂行标准》[2]中对于混合痔的定义是：混合痔是指内痔和其相应部位的外痔相融合的情况。现在对于混合痔的形成原因仍然不是很清楚，有各种学说以及推测。肛垫学说指出[4]：肛垫出现病理性增厚、增生、下移，则会导致内痔的形成，而其血管则和齿线下方的血管有联系，这样就引起了外痔；而静脉由于反复充血则导致了肛门周围的皮肤出现增生以及粘膜的增生，这样就导致了混合痔的形成。临床上出现混合痔的主要症状为：排便时出现痔的脱出，肛门有不适的感觉，便血。而对于混合痔中的外痔部分，有相关文献指出手术之后外痔会自行萎缩减小，不需要通过手术切除外痔，但是我们认为PPH治疗混合痔的时候，也应该切除外痔，主要有以下几点原因[5]：（1）手术后外痔的萎缩减小并不是很令人满意，这可能有以下两点导致：①外痔含有机化增生的结缔组织，因此外痔不可能自行萎缩减小。②痔的血管很少部分是来源于肛门动脉，主要是来源于直肠下的动脉，因此PPH并没有切断对于痔的主要血液供应，直肠上动脉一般并不提供痔的血液供应。进行痔上粘膜环切之后，并没有切断痔的主要血供途径，因此外痔虽然有萎缩减小，但是并不是特别明显。（2）如果手术中不切除外痔，患者会从心理上认为没有对其进行治愈，认为残留外痔应当切除，所以一般会因患者要求而切除外痔。（3）如果术中不切除外痔，则其可能成为一个致病灶，有可能导致水肿、发炎、感染的产生，甚至可能导致血栓性外痔的形成，这些都不利于病人健康。
本研究结果表明，采用PPH结合痔切除术治疗痔疮的术后并发症显著少于采用外剥内扎术，手术时间及出血量、患者疼痛都比传统手术方式有所好转。这主要是由于PPH结合痔切除术仅仅切除肛缘外痔，对患者造成的伤害较小，手术创面小，因此伤口愈合比传统手术组明显增快（P<0.05）。本研究中研究组的创面水肿较对照组严重，这可能是由于PPH结合痔切除术治疗病灶部位问题导致创面多会出现部分水肿，但水肿会在一段时间内好转。
在行PPH合外痔切除手术时，总结出下几点注意事项：（1）注意只需切除肛缘外痔，尽量减少对于肛管皮肤的损伤；（2）吻合口如果出现活动性出血，必须进行缝扎以止血，而且需要密切观察以防出现感染等并发症；（3）注意荷包线应该处在粘膜的下层，如果过浅，那么牵拉粘膜不够，会导致切除的粘膜太少，达不到相应效果，如果荷包线位置过深，会加重手术中的牵拉反射症状[6]；（4）根据痔的脱垂程度不同，可以缝一个荷包或者一个半荷包或者两个荷包，在准备切除的直肠粘膜的位置，可以多缝一针以牵引，然后在收紧吻合器的同时进行牵拉；（5）在进行荷包线缝合的时候，两针间的距离不能太大，以防止切割粘膜不完全而达不到效果；（6）荷包线距离齿线较为合适的距离是2～4cm，如果过低容易导致手术中出血量增加，不利于术中止血，如果过高则会导致悬吊效果不佳；（7）对于外痔较为严重的患者或者融合成环状的患者，每个切口之间应当留皮桥，一般合适的距离为0.5cm，有利于术后伤口的愈合恢复。
在行外剥内扎术时应注意以下几点：（1）对外痔进行剥离的时候，剥离至齿线处即可，如果过低会导致手术后出现水肿和疼痛等并发症，如果剥离过高会导致出血；（2）次结扎的痔核数目不能超过3个，以防止出现肛门狭窄[7]，（3）如果需要，可以作减张切口，有利于缓解患者手术后发生的水肿情况；（4）结扎点上下间距大约为1cm，并不在同一个水平上；（5）适当保留粘膜桥和皮桥，宽度大约都在0.4cm。
综上所述，采用PPH结合痔切除术治疗痔病患者，临床效果显著，术后并发症较少，手术时间短，出血量少，减少了患者所承受的痛苦，具有较大的临床应用价值，值得推广应用。
参考文献
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[6]陈剑英,王国斌,饶志强,等.改进的痔环形切除术与吻合器痔切除手术治疗 Ⅲ,Ⅳ度痔的对比观察[J].中华普通外科杂志,2004,19(1):54-55.
[7]胡丰良,李玉英,邱燕虹,等.PPH结合痔切除与Milligan-Morgan手术治疗重度痔的对比研究[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(B12):22-23.
论文作者:侯化森
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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