长沙市第三医院 急诊科 湖南 长沙 410000
【关键词】腹痛；首发症状；急重症；分诊准确率
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-013-02
急性腹痛是急诊常见的临床症状，占急诊就治病人的10％以上，具有起病急、变化快、病情重的特点【1】。病人到急诊就医时最先接触的是急诊科的分诊护士，其分诊的技术水平直接影响到病人的救治效果【2】。分诊护士要掌握各种急腹症的疼痛部位、性质、体征及伴随症状等, 在分诊过程中才能做出快速、准确的判断。但是目前护士的分诊大多依据个人经验, 病人主诉和测量简单的生命体征,来决定病人是否需要急救或去普通诊室顺序就诊, 因此间断出现病人在诊室等待期间病情突然恶化或猝死的病【3】例。目前，常用的“SOAP”分诊法【4】即: 主诉( Subjective) 、观察( Objective) 、评估( Assess) 、计划( Plan) 。运用“SOAP”分诊法可以前瞻性预测、组织和实施抢救程序和护理措施，形成具有科学护理思维的判断，预测实施的连贯过程。另外，运用“PQRST” 分诊法【5】即：诱因（provoke）、性质（quality）、放射（radiates）、程度（severity）、时间（time），可迅速分析并准确判断获得较全面的资料减少分诊错误。在临床上除了腹腔的器官可以引起腹痛以外其他相邻的器官疾病也可能会引起腹痛。因此，就以腹痛为首发症状的急重症进行分类，以及对影响分诊准确率相关因素进行探讨，避免出现误诊情况尤为重要。
1.以腹痛为首发症状的急重症的分类
1.1 急性创伤性及非创伤性腹痛
非创伤性腹痛是指没有外伤病史情况下发生的腹痛，大多数由于腹腔内外腔器的器质性或功能病变而引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起。国内外文献报道〔６〕非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。因其涉及脏器多，范围广，病因复杂，容易造成分诊失误，打乱患者的就诊流程，造成患者在挂号与科室之间、科室与科室之间无效往返，还有可能延误危重患者的最佳抢救时机。通过分诊标准的制定【7】, 可帮助护士对非创伤性腹痛病人病情的严重程度做出准确的判定;保证分诊过程的标准化, 从而缩短危重病人的待诊时间, 为成功救治奠定基础。
1.2 腹部疾病及非腹部疾病
急性腹痛一般由腹腔内或者腹腔外的器官疾病引起，前者称为内脏性腹痛，多为阵发性疼痛并常伴有恶心、呕吐以及出汗等相关的症状，腹痛通过内脏神经进行传导；后者是通过躯体神经进行传导，所以称为躯体性腹痛，一般为持续性疼痛，大多不伴有恶心及呕吐的症状。【8】
腹痛多因腹腔器官或腹膜的急性炎症、空腔脏器梗阻或扩张、腹腔脏器扭转或破裂等引起, 但在临床工作中也会遇到以腹痛为首发症状的非腹部疾病, 如由腹腔外脏器血液循环障碍、中毒与代谢障碍及腹部外疾病等引起的腹痛症状。这些不典型疾病所引起的腹痛常易发生误诊、漏诊或诊治不及时, 甚至可造成严重后果。不典型的急腹症易被主诉掩盖致命性疾病, 因此, 急诊科护士必须掌握正确的分诊方法, 才能配合医生进行抢救工作, 做好病情观察【9】 。
1.3 以腹痛为首发症状的不同科急诊
1.3.1 以腹痛为首发症状的内科急诊
比较常见的内科疾病有肠胃炎、胰腺炎、菌痢、急性阑尾炎等，但胸部疾病及全身性疾病也可以腹痛为首发症状。
临床部分心肺血管疾病常以急性腹痛为首发症状，易误诊为急腹症。急性心肌梗死、主动脉夹层、膈胸膜炎、下叶肺炎等心肺血管疾病亦可以消化道症状为首发或主要表现, 尤其主动脉夹层患者可没有相关体征或不表现为心血管体征,致使很多病例被误诊，造成严重后果。【10】以急性腹痛为首发症状的全身性疾病有糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多见于青少年患者，腹痛的特点是呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等，糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多重因素有关【11】；活动期SLE 可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误认为胃穿孔【12】；过敏性紫癖患者会有腹痛的症状，患病初期,患者的身体可能不会出现斑疹。
1.3.2 以腹痛为首发症状的外科急诊
以腹痛为首发症状的外科疾病有急性阑尾炎、急性胆囊炎胆石症、肾绞痛、肠粘连、重症胆管炎、胆管蛔虫症、肠套叠、，急性胰腺炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻等。在临床中，因患者及陪同人员在询问病史时的不配合, 以及对患者的病史进行隐瞒,；或因许多疾病具有非常相似的临床表现；或患者就诊前,已在其他医疗单位接受过对症的治疗, 导致患者就诊时的临床体征不明显【13】,影响急诊分诊的准确率。
1.3.3 以腹痛为首发症状的妇科急诊
急性腹痛是妇产科多种疾病，特别是急腹症的共有症状，虽临床多见，但诊断及鉴别诊断有时非常困难，其病种构成依次为异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、出血性输卵管炎、经血潴留等。【14】对其进行诊断及鉴别诊断尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3.4 以腹痛为首发症状的儿科急诊
儿童急性腹痛是儿科临床最常见的症状之一,其特点是发病急、主诉腹痛、变化快。病因常见于儿科器质性疾病、儿外科急腹症, 还有与器质性疾病无关的且与心理因素有关的急性腹痛。【15】
由于肠道的急性细菌、病毒、寄生虫、原虫、真菌等感染，或过敏、中毒、急性阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、肠道肿瘤等均可致肠粘膜充血、水肿、坏死而致腹痛。儿童神经心理功能发育不全, 调节功能差, 也可因受到不良因素刺激时患儿恐惧而产生肠痉挛和肠道功能紊乱, 出现阵发性强烈的肠痉挛而致腹痛。
2.影响分诊准确率相关因素
2.1 询问病史和体查不详细 患者在分诊处停留的时间短，因此护士主要依靠询问病史获得信息。因此要尽可能详细询问发病的时间、症状体征、腹痛的部位和性质、有无其他伴随症状以及有无暴饮暴食、及患者月经史等。
2.2 护士医学知识和经验个体之间存在差异 如果分诊护士没有扎实的丰富医学理论知识与临床经验，专业地进行综合分析和判断，往往无法全面地分析疾病，从而导致自身判断错误。相关资料显示护龄长、学历高的护士对急腹症分诊失误率比护龄短、学历低的护士低。【16】
2.3 患者年龄因素 老年人各器官处于衰老状态，机体反应能力下降，对疼痛刺激不敏感，腹部症状和体征多不典型，往确诊时患者病情已较重。【17】小儿自己对病史叙述不清，对炎症的反应较强烈，容易引起发热，加上炎症对胃肠道的刺激反应强烈，易导致恶心、呕吐、腹泻。
2.4 患者个体差异 同一种疾病发生在不同患者身上，患者对疾病的感觉和体验也是不同的，即使同样的病理变化，由于每个人的文化素质及言语表达能力的差别，他们向护士陈述病情的准确性也会存在明显差异。如果分诊护士能警惕这种差异，客观地进行分析，就可能避免影响分诊准确率。【18】
2.5 干扰因素影响 家属焦急恐惧的情绪，对就诊的陈述及症状描述简单，并认为自己的病情最严重，需要医生的尽快处理，医生处理后症状就会很快缓解，不容忍护士进一步询问，甚至对护士作出的判断和处理持怀疑态度【19】。患者或家属急切的心情与实际病情不符，普遍存在急躁、忧虑、恐惧等心理，这无疑给正确分诊带来更大的困难。有些患者曾因出现同一症状数次就诊，认为同一种疾病或原有疾病，数次出现同一症状，这类患者就诊时常常认为自己了解病情，就诊时向分诊护士要求看某科，从而出现分诊误诊【18】。
3.小结
急腹症是急诊科常见疾病之一，多数由腹部脏器疾病引起，但非腹部疾病及全身性疾病也可引起，涉及到内、外、妇、儿科等疾病。因此，在预诊时对急腹症进行快速准确分诊，直接关系到该疾病的诊断、治疗和抢救。而急腹痛是分诊的重点和难点，更值得临床不断总结和探讨。因此急诊护士要加强理论学习，掌握如何准确判断掌握各种急腹症的疼痛部位、体征、性质及伴随症状等，不断总结经验，在分诊过程中做出快速、准确的判断，使患者在最短时间内得以及时诊治。
参考文献：
[1]张建立,邱志刚,江秀丽.腹腔镜全结肠切除术4例报告[J].山东医药,2007,(12):68-69.
[2]楚爱霞,贾士金,王磊.腹腔镜全结肠切除术的护理体会[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(4):305-307.
[3]郭东风.林瑞汉.李艳秋.石军芝.急诊就诊过程中意外死亡68例临床研究[R].第17届世界灾难及急救医学学术会议暨第14次全国急诊医学学术年会.2011
[4]江观玉．急救护理学[M]．北京:人民卫生出版社，2004:33－53.
[5]罗琦珑.门诊急性腹痛180例分诊体会[J].内蒙古中医药学.2014，（16）:21
[６]吕卫星，陈才敬．非创伤性急性腹痛580例临床分析[Ｊ]．中国全科医学，2009，12（1B）：135-136．
[7]牛丽姝.胡平.朱海霞.顾成冬.戴春霞.急性非创伤性腹痛分诊评估单的临床应用研究[J].护理研究.2011（4）：1077-1078
[8]李静，刘燕燕，金丽君．急性腹痛的诊断策略[J]．中华急诊医学杂志，2005，8(5):113－114．
[9]陈慧文.影响急诊非创伤性腹痛分诊准确率的相关因素及分诊技巧[J].当代护士.2012.1（1）:82-83
[10]何平,胡华.应警惕以急性腹痛为首发表现的腹腔外脏器疾病[Ｊ].临床误诊误治,2009,22(11):55-56.
[11]廖勇敢,程长明,丁洪成,等.以急性腹痛为首要表现的糖尿病酮症4例误诊分析[J].内科急危重杂志,2000,6(2):105.
[12]Xu D，Yang H，Lai CC，et al．Clinical analysis of systemic lupus erythematosus with gastrointestinal manifestaions[J]Lupus，2010，19(7): 866-869
[13]王俊平.急诊外科58例急性腹痛的误诊原因分析[J]中国医药指南.2013.9（25）：178-179
[14]高洁妇科急性腹痛的病因分析及鉴别诊断.[Ｊ].中国医药指南，2009，9(5):85-88
[15]张成.383例儿童急性腹痛病因与心理分析.[Ｊ].中国药物经济学，2014，（01）：119
[16]葛文贤.105例急腹症患者预检分诊失误临床分析[Ｊ].护理学报，2006，13（8）：50
[17]邓春燕.老年人急腹症的观察与护理[J].岭南急诊医学杂志，2006，11(2):61．
[18]符少妹，陈慧，陈友红，等．急性腹痛患者分诊误诊的原因及对策[J]．中国误诊学杂志，2010，10(3):38．
[19]彭惠香，陈昕，林禅．影响急诊分诊准确率的相关因素与对策[J].当代护士，2006，（9）:70．
论文作者:黄兆敏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/29
标签：症状论文; 疾病论文; 急腹症论文; 患者论文; 急诊论文; 护士论文; 体征论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;