云南新新华医院 650000
【摘 要】目的：探讨创伤性结、直肠损伤的诊断和处理方法，提高早期确诊率和成功率，降低并发症和死亡率。方法：回顾性分析我医院近5年间的27例结、直肠损伤的临床资料；结果：早期确诊27例（100%），其中手术中确诊9例，无漏诊误诊。27例结、直肠损伤中单纯结肠一期缝合修补16例，一期结肠切除吻合4例，一期手术率74%，损伤肠段修补或切除加近端造瘘7例，造瘘率26%。并发症4例，占15%，无死亡病例，结论：本组资料结果表明，大部分结、直肠损伤可行一期修补或一期切除吻合处理，而损伤早期容易漏诊误诊，应引起重视。
结、直肠损伤在腹部损伤中发生率较高，处理较为困难，并发症和死亡率较高，如何早期确诊结、直肠损伤，提高治疗效果，值得深入探讨，我院5年间收治27例结、直肠损伤报告如下。
1、临床资料
1、1一般资料：
本组男25例，女2例，年龄18—45岁，平均27岁，刀刺伤16例，钢筋刺伤4例，车祸伤5例，高坠伤2例；闭合性损伤7例，开放性损伤20例，损伤部位在横结肠者12例，降结肠7例，直肠5例（合并乙状结肠1例），乙状结肠3例，升结肠1例。全层裂开伤17例，非全层裂开伤10例；合并1个器官损伤10例，2个器官损伤6例，3个器官以上4例；最常见合并伤是小肠，其次是肠系膜、胸部、脾脏、胃、肾、肝脏、骨盆、四肢。合并休克者7例。
1、2辅助检查：
全组病例行腹部穿刺14例，阳性8例，阳性率占57%；行腹部立位片20例，有膈下游离气体6例，阳性率占30%；腹部CT检查27例，有阳性体征20例，阳性率占74%；有选择性直肠指检5例，阳性5例，阳性率占100%。
2、治疗及结果
2、1治疗情况：
全组行一期手术20例，手术率74%，其中缝合修补16例，结肠切除吻合4例；行损伤结肠修补或切除吻合加近端结肠造瘘6例，盲肠造瘘1例，造瘘率26%。伤后6小时内手术者25例，6—12小时手术者2例。
2、2治疗结果：
住院时间最短10天，最长57天，平均16天；一期手术20例，治愈20例，治愈率100%，发生并发症4例，并发症发生率占15%，其中切口感染3例，肠瘘1例，均为肥胖者。行盲肠造瘘1例，一月拔除造瘘管，封堵造瘘口治愈；行结肠造瘘6例，均于3个月后行二期手术获得治愈；全组无死亡病例。
3、讨论
3、1诊断注意问题：
典型的结直肠损伤诊断多无困难，但大部分结直肠损伤早期临床表现较轻，或被其他合并伤的症状所掩盖，造成早期漏诊和误诊，为此，笔者认为应注意以下几个方面：
1）、详细询问病史及体检：在腹部闭合性损伤中，询问病史应详细，检查要全面仔细，包括受力方式，受力大小，病人饮食，排便情况等，特别是一些较为少见的病因，如汽车安全带损伤，高空坠落损伤，除了物体本身造成结直肠损伤外，还应考虑结肠内气体瞬时冲击所造成的损伤，这种结直肠损伤形式绝大多数是以结肠浆肌层及系膜撕裂或挫裂伤为主，极易漏诊和误诊。
2）注意伤口、伤道的检查，要有整体观。腹部损伤病人大都同时合并其他部位的损伤，对受伤部位，伤口、伤道的检查极为重要，不能轻易凭主观判断。本组1例直肠损伤病人，伤口位于右臀下，以疼痛、出血、坐骨神经损伤的症状为主，笔者通过伤道结合直肠指检确诊，3例下胸部刀伤病人，表现为胸痛，呼吸困难，出血为主，掩盖了腹部情况，通过对伤道检查，结合CT、腹穿及轻微腹部体征行腹部手术，证实结肠损伤。临床上对下胸部，腰部外侧以及臀部的刺伤和火器伤所致结直肠损伤，尤其是所致结直肠盲道伤，往往容易误诊漏诊，应予以警惕，这些开放性结直肠损伤，多因合并肝脾肾损伤等危重病情在手术探查时而被发现。
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3）不过分依赖腹穿及膈下游离气体、CT、直肠指检等检查结果：腹部诊断性穿刺对腹部损伤，特别是合并腹腔内出血或肠管破裂，阳性率较高，是诊断的主要依据之一，国内有作者报告阳性率高达86%。本组病例行腹部穿刺14例，阳性率仅为57%，较低阳性率的原因可能是：（1）、伤后就诊时间短，多数病人在24小时内就诊；（2）、刀刺伤等穿透伤病例所占比例大，伤道小，损伤小，出血渗出均少；（3）、穿刺技术及穿刺器具选择问题，对腹部损伤病人，应反复多部位穿刺，选择较粗，够长的穿刺针才可能取得阳性结果，（4）、穿刺所取病例数不全，本组病例并没有全部穿刺，仅作了针对性穿刺，对合并大出血、肠穿孔肠液外漏的病人多为阳性结果，对较为隐蔽的结直肠损伤穿刺结果多为阴性。膈下游离气体是腹部空腔脏器破裂所具有的特异性体征，本组病例腹透20例，阳性6例，阴性12例，阴性率高达70%，值得注意的是在本组病例中，手术证实仅有结直肠损伤的病例均无膈下游离气体，而阳性的6例，多合并肠破裂或膈肌破裂。其原因可能为（1）、结直肠破孔较小，被临近肠管或大网膜、粪便阻塞，（2）、结直肠内积气少，压力小，（3）、受伤时间短。CT检查：腹部CT检查27例，有阳性体征20例，阳性率占74%；该检查在本组检查中，阳性率较高，是个值得推荐检查，但仍有局限性，对结直肠破孔较小，腹部损伤小，结直肠的盲管伤，仍无法发现。直肠指检对直肠损伤检查具有绝对优势，本组有选择性直肠指检5例，阳性5例，阳性率占100%，但对结肠损伤的诊断无优势可言。综上述，没有任何一种辅助检查是一劳永逸的，都存在一定缺陷，对于临床症状较轻，而又高度怀疑结直肠损伤的病例，不要轻易排除，可以反复检查、联合检查，以提高诊断率。
4）全面考虑，要有局部与整体的观念：由于结直肠位置比较固定，活动度较小，靠近腹部的四周，极容易受损伤，无论开放性还是闭合性腹部损伤，都不可轻易排除结、直肠损伤，必须根据病人受伤机制、伤情、伤道、损伤部位及多方面的辅助检查作全面判断，尤其是结、直肠的浆肌层及系膜的挫裂伤，要引起高度重视，否则，极易造成漏诊误诊。本组病例有多例病人在剖腹探查中证实了结、直肠的浆肌层及系膜的挫裂伤。
3、2结、直肠损伤的手术处理：
结、直肠损伤一经确诊，就应尽早手术。但在何种情况下行一期手术还是二期手术，临床上没有统一标准，过去大部分医师认为，结、直肠损伤的处理偏向于肠外置式造瘘较为安全，依据是结、直肠肠壁薄，边缘动脉相互无关联，肠血运差，愈合能力低，肠内细菌含量高，损伤后容易引起腹腔内严重感染，而造成严重的并发症；随着科技的进步，大量的有效抗生素的应用，越来越多的外科医师接受了一期手术来处理结肠损伤；很多外科杂志不断报道结肠损伤一期手术成功案例，因此对于结肠损伤手术不在严格限制于二期手术，采用一期修补或一期结肠切除吻合处理结肠损伤是可行的。对于直肠损伤的处理仍然采取二期手术，其原因是：直肠除具有结肠的特性外，还是消化道的终末端，其功能主要储存大便，压力高，一期手术后的并发症风险极大，本组5例直肠损伤病人均行乙状结肠造瘘，采取二期手术后获得治愈。
积极提倡一期处理结肠伤处，并不排除二期手术的必要性，重要的是应该正确地掌握适应症，认为一期手术适应症：（1）伤后8小时内手术，（2）青壮年、无严重心肺疾病及肝、胰等重要器官损伤，（3）全身状况良好，无严重休克，（4）结肠损伤范围较小，所属肠系膜无严重损伤，（5）腹腔污染较轻，经冲洗可取得满意结果。虽然给出了一期手术适应症，但实践中，在处理结肠挫裂伤，尤其伴有结肠系膜损伤时，往往很矛盾，一期手术与二期手术的抉择，一期手术中一期修补与一期结肠切除吻合选择，笔者认为除了遵循手术适应症外，还是要根据实际情况决定，笔者的经验是先一期修补，再一期切除吻合，后二期手术的顺序去选择，选择的依据：（1）肠管损伤的程度，（2）肠管的血运情况，（3）肠系膜损伤程度及边缘动脉损伤情况，（4）肠管切除后两端的出血情况，（5）吻合口的张力、肠道内的压力，肠内容物的多少，（6）是否合并胰腺损伤及损伤的程度，（7）直肠损伤选择二期手术。正确果断的选择术式是手术成功的关键，当结肠损伤严重，范围较大，腹腔污染严重，病人情况较差，合并肝、胰严重损伤，应果断行二期手术，本组1例升结肠远端及横结肠右半部挫裂伤合并严重的肝、胆道损伤的病人，采用结肠多处修补加网膜覆盖加盲肠单管造瘘获得成功治愈。
结、直肠损伤处理，除了术式选择，术中无菌操作，彻底冲洗，可靠的引流以及高效抗菌，术者手术能力，术后支持都应考虑，正确掌握手术适应症，严格选择病例是前提，积极采用一期处理具有操作简便，手术时间短，不增加创伤，缩短住院时间，减少病人痛苦及心理压力，并发症少，护理方便，临床治愈率高的优点，大大的降低了死亡率，值得推广应用。
参考文献：
[1]姜鹏等 结肠损伤的处理（实用外科杂志）
[2]徐少明 结肠损伤一期切除的应用（实用外科杂志）
[3]创伤性结肠损伤的处理（中国普通外科杂志）
[4]结肠损伤、直肠损伤（黄家驷外科学）
论文作者:朱业浩,朱瑞
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年4期
论文发表时间:2019/6/11
标签：损伤论文; 直肠论文; 结肠论文; 手术论文; 腹部论文; 阳性论文; 二期论文; 《中国结合医学杂志》2019年4期论文;