文毅
常德市第四人民医院急诊科 415001
摘要：目的：研究腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒的影像学特征和血液生化特性，降低误诊率。方法：2016年1月-2018年5月本院接诊的腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒病患24例，综合分析所选患者的影像学和血生化资料。结果：本组24例病患都有存在血生化改变的情况，当中有21例的影像学发生明显改变，有19例有较为明显的腹部体征。24例病患被误诊为急性胰腺炎的有11例，被误诊为急性阑尾炎的有2例，被误诊为急性胆囊炎的有7例，被误诊为泌尿系结石的有3例，被误诊为肠梗阻的有1例。患者都经纠正酸中毒、补液以及胰岛素降血糖等治疗后腹痛症状明显缓解。结论：腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒病患通常存在有较为明显的影像学和血生化改变，容易和急腹症相混淆，导致误诊率较高，故，临床应加强对本病的认识，并对患者施以系统且全面性的检查，以尽可能的减少误诊问题的发生。
关键词：糖尿病酮症酸中毒；影像学；腹痛；误诊
Objective：To study the imaging features and blood biochemical characteristics of diabetic ketoacidosis，which is the main complaint of abdominal pain，and to reduce the misdiagnosis rate. Methods：24 cases of diabetic ketoacidosis patients were diagnosed with abdominal pain in our hospital in May -2018 in January 2016. The imaging and blood biochemical data of the selected patients were analyzed. Results：blood biochemical changes were found in all 24 patients，21 of them had obvious changes in imaging，and 19 had obvious abdominal signs. 11 cases were misdiagnosed as acute appendicitis in 24 cases，2 cases were misdiagnosed as acute appendicitis，7 cases were misdiagnosed as acute cholecystitis，3 cases were misdiagnosed as urinary calculi，and 1 cases were misdiagnosed as intestinal obstruction. All patients were relieved of abdominal pain after correction of acidosis，fluid infusion and insulin hypoglycemic therapy. Conclusion：the patients with diabetic ketoacidosis usually have more obvious imaging and blood biochemical changes，which are easy to confuse with acute abdomen and lead to higher misdiagnosis. Therefore，we should strengthen the understanding of this disease and apply systematic and comprehensive examination to the patients so as to reduce the misdiagnosis problems as much as possible. Happen。
近年来，我国罹患糖尿病的患者显著增加，而糖尿病酮症酸中毒则是糖尿病患者比较常见的一种并发症，具有发病急以及病情进展迅速等特点[1]。因糖尿病酮症酸中毒的临床表现多种多样，并且腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒病患在发病后通常在急诊外科中就诊，从而导致其误诊率显著升高。对此，本文将着重分析腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒病患的影像学和血生化资料，以降低误诊率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年1月-2018年5月本院接诊的腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒病患24例，包含男性9例，女性15例；年龄在27-65岁的范围之内，平均（41.85±6.24）岁。患者都经临床检查确诊符合糖尿病诊断标准，有完整的病历资料，依从性良好，获得医学伦理委员会批准。
1.2 临床表现
患者就诊时都有不同程度的酸中毒、腹痛、深大呼吸、尿少以及脱水等症状，当中有15例为脐周隐痛，有9例为剧烈上腹痛，伴腰背部和肩部放射痛者有4例，伴恶心呕吐与腹胀者有19例。存在精神改变体征者有5例，以嗜睡以及昏迷等为主要表现；存在腹部明显阳性体征者有10例，以肠鸣音减弱、压痛以及反跳痛等为主要表现。
1.3 实验室检查
患者就诊时都抽血检查血糖、血常规、肝肾功能、血脂、血淀粉酶、尿常规以及电解质等，同时行腹部立卧位X线片和腹部彩超检查，针对疑似胰腺炎者予以胰腺CT检查。患者的随机血糖水平为16.8-35.4mmol/L，平均（26.19±1.82）mmol/L；尿糖（++-+++）、尿酮体（+-+++），糖化血红蛋白水平为8.4-10.8%，平均（9.42±0.24）%。血淀粉酶水平为58-775IU/L，WBC为（10.8-26.3）*109/L，甘油三脂水平为1.3-19.7mmol/L，总胆红素为14.1-31.7umol/L，胆汁酸水平为12.2-38.2umol/L，血钠为128.5-135.1mmol/L，尿素氮为6.2-15.1mmol/L，血钾为2.8-3.5mmol/L，血二氧化碳结合力为6.3-14.4mmol/L，pH值为7.05-7.38。
2 结果
24例病患就诊时都有血生化改变的情况，当中，血脂升高2例、白细胞升高20例、血糖升高24例、淀粉酶升高11例、水电解质紊乱20例、胆红素升高6例。有21例的影像学发生了明显改变，当中，CT检查表明胰腺肿胀以及伴胰周渗出的有7例，腹部立卧位X线片检查表明肠管扩张和积液的有2例，B超检查表明胆囊炎、胆汁淤积、胆囊结石以及胆囊壁毛糙的有9例，存在泌尿系结石伴积水的有3例。有明显腹部体征的有19例。患者的误诊情况如表1所示。
所有患者都经补液、纠正水电解质紊乱、胰岛素降糖和纠正酸中毒等治疗后腹痛明显缓解。随访1个月发现，患者的腹痛症状彻底消失，餐后血糖和空腹血糖在临床正常值的范围之内。
3 讨论
临床内科危急重症中，糖尿病酮症酸中毒比较常见，具有发病急以及病情进展迅速等特点，能够对患者的身体健康造成较大损伤[2]。此研究中，对24例腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒病患的临床资料进行分析，笔者发现，24例患者的首发症状为腹痛的病机可能和下述因素密切相关，即：（1）在发生糖尿病酮症酸中毒的情况后，机体中的2，3-DPG合成量显著降低，使得血红蛋白氧离曲线左移，并引发了氧释放量减少以及末梢微循环障碍加重的情况，从而对胃肠道黏膜的pH值造成了影响，使得胃肠道黏膜屏障受损，有甚者亦可出现胃肠黏膜水肿以及糜烂等症状，从而导致了恶心与腹痛等症状[3]。（2）糖尿病酮症酸中毒后，液体大量都是，使得多器官处在了一种应激状态之中，而H+的增加则会降低胆囊收缩素的分泌量，使得胆囊收缩功能明显降低，胆汁酸增加，胆囊张力提高，从而导致了腹痛[4]。对此，临床在对糖尿病酮症酸中毒病患进行诊断时，要仔细询问其病史，予以系统且全面的体格检查，对于首诊有怀疑的病例，要及时对其施以影像学和实验室等检查，以尽可能的降低患者误诊的几率，让患者能够得到及时的对症治疗。
总之，腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒，因症状不具有典型性，所以容易误诊，对此，在实际诊断的工作当中应详细询问患者的病史，对患者进行系统性的体格检查，同时做好相应的辅助检查工作，以尽可能的减少误诊风险。此外，临床医师还应加强学习和培训的力度，要充分掌握酮症酸中毒的相关知识，同时结合临床经验以及各项检查的结果，对患者的病情作出准确的判断。
参考文献：
[1]李晶，龙建武，李国娟等.腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒23例临床误诊分析[J].中南医学科学杂志，2017，45（1）：85-87，108.
[2]田瑞伟，张丽华.以腹痛为首发症状的儿童糖尿病酮症酸中毒误诊1例[J].中国社区医师，2016，32（7）：177-178.
[3]汪利宗，蒋静涵.急诊腹痛患者误诊分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（19）：155-156.
[4]唐运立.以腹痛为主诉的糖尿病酮症酸中毒28例分析[J].中国现代医生，2010，48（2）：155-155.
论文作者:文毅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/27
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