章晓洁 王利（通讯作者）
（上海市宝山区罗店医院 上海 201908）
【中图分类号】R714.461 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）09-0152-02
1.病历资料
患者，26岁，生育史：0-0-2-0。（末次妊娠2012早孕人工流产）。LMP2015年6月10日，EDC2016年3月17日。孕17周5天建卡产检，共产检5次，孕期多次B超示胎盘低置，余各项检查未见明显异常。2015年12月5日及2015年12月30日因“阴道流血”住院保胎。2016年1月19日因阴道流血伴下腹坠胀入院，查B超示胎盘下缘距宫颈内口35mm，予硫酸镁保胎治疗，地塞米松促胎肺成熟，经治疗后，1月24日予出院。2016年2月3日18:00出现阴道流液，伴下腹坠胀，未见红，2月3日21:24急诊拟“孕33周6天 胎膜早破 低置胎盘”收入院待产。入院查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/60mmHg，神清，心肺听诊无异常。腹膨隆，肝脾肋下未及，双下肢浮肿（-）。宫缩不规则，质弱，宫高29cm，腹92cm，胎儿估计2300克，胎位LOA，胎心140次/分。阴道检查：先露头，-2位，胎膜已破，见少量液体流出，PH试纸变色，宫口开一指松。入院后完善相关检查、监测胎心变化、予头孢硫脒预防感染。血常规、凝血功能、肝肾功能：未见明显异常。16-2-6 16:00宫缩不规则，有明显阴道流液，宫口开一指松，复查B超示“胎盘低置，距宫颈内口28mm”，考虑胎膜早破达69小时，故拟“低置胎盘、胎膜早破”行剖宫产终止妊娠。术前备同型红细胞悬液3单位。16:30在硬膜联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段血管迂曲怒张，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，于子宫下段较薄弱处做一切口，切口出血明显，无明显羊水，尽快以LOT位娩一女活婴，重2260g，评10-10分，见胎盘完全覆盖于子宫前壁下段，边缘达宫颈内口，人工剥离胎盘，子宫收缩差，子宫下段胎盘附着面及切口出血汹涌，立即予子宫按摩、缩宫素40单位肌注、欣母沛500ug稀释后宫底多点注射、卡孕栓2粒舌下含服，结扎子宫动脉上行支，并缝扎胎盘剥离面后仍有渗血，故宫腔内置球囊压及阴道内置无菌纱垫压迫子宫下段预防再次出血。16:40术中出血1800ml（容积法），产妇生命体征平稳，查体：P110次/分，BP100/55mmHg，子宫收缩欠佳，电话汇报杜景云科主任，因产后出血近2000ml，故杜景云科主任指示再次予备同型红细胞悬液5单位，同型血浆400ml，同型冷沉淀8单位，做好输血准备。启动院内危重孕产妇抢救流程，嘱密切监测生命体征变化，注意子宫收缩情况及阴道出血情况，立即输血补充血容量，复查血常规、凝血功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆17:25宫腔内置球囊引流出约200ml血液，目前出血共计2000ml（容积法），查体：P116次/分，BP95/55mmHg，血氧饱和度100%，17:40手术结束，在手术室观察，产妇生命体征平稳，神志清，BP110/70mmHg，P110次/分，子宫收缩好，阴道球囊内引流量少，淡红色，阴道出血量极少。19:00患者安返病区。产妇生命体征平稳，神志清BP125/84mmHg，P85次/分，氧饱和度，100%子宫收缩好，宫腔内置球囊引流量少，淡红色，阴道出血量极少。术后予缩宫素维持促宫缩、头孢呋辛、甲硝唑预防感染，补液等对症支持治疗。继续输同型红细胞悬液6单位、冷沉淀8单位及血浆400ml，记24小时出入量。16-2-7 6:30患者输血结束，无不适主诉。检查：一般情况好，神志清楚，P96次/分，BP109/68mmHg，血氧饱和度96%，心肺听诊无明显异常，腹平、软，宫底脐平，质硬，宫腔内置球囊引流量少，切口敷料干燥无渗出，留置导尿畅，尿液清。处理：改I级护理，继续心电监护，复查血常规、凝血功能，继续观察患者生命体征变化及阴道流血情况。目前入量5650ml（输血7u、血浆400ml、冷沉淀8u），出量3550ml（出血2000ml，尿量1550ml）。复查血常规：白细胞16.5*109/L↑，红细胞3.06*1012/L↓，血红蛋白100.0g/L↓，红细胞压积0.274↓，中性细胞数14.8*109/L↑。凝血功能：凝血酶原时间11.70s，部分凝血酶原时间32.50s，纤维蛋白原2.34g/L，凝血酶时间18.00s。继予抗生素预防感染、缩宫素促子宫收缩等对症支持治疗，予宫腔减压后适时拔出宫腔内置球囊。2016-2-12产后6天，体温38.2℃，患者诉有鼻塞、流涕等不适，考虑有上呼吸道感染，予克感敏治疗上感后体温正常，乳汁量多，子宫复旧良好，腹部切口愈合佳，伤口拆线，II/甲愈合。2月12日复查血常规示：白细胞12.9*109/L，血红蛋白104.0g/L，红细胞压积0.299，血小板205*109/L，中性细胞比率80.8%。2016-2-13无发热等不适，乳汁量多，不涨，子宫复旧良好，腹部切口愈合佳。患者要求出院，予出院。
2.讨论
住院医师：患者入院后严密监测生命体征及胎心变化，抗生素预防感染。因孕妇早产，合并胎膜早破、边缘性前置胎盘，入院后告知孕妇及家属其病情，不排除病程中出现感染、产前出血、产后出血、新生儿死亡等情况，做好会阴护理。2月6日在因胎膜早破、边缘性前置胎盘行子宫下段剖宫产手术，术前科室分管在场，充分做好术前准备工作（备欣母沛及同型红细胞悬液）。
主治医师：前置胎盘的处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。术前做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。该患者充分术前准备的前提下，术中估计产后出血，立即予促进子宫收缩、输同型红细胞悬液、补充血容量、宫腔内置球囊压迫止血及对症治疗，汇报科主任，启动危重孕产妇抢救，并汇报妇幼所。术后严密监测生命体征，补足血容量，记录24h出入量，术后生命体征平稳。
副主任医师：患者早产、胎膜早破，合并前置胎盘高危因素，在充分估计胎儿成活率的前提下，应及时终止妊娠，术前做好充分准备，该患者术中出血，启动危重孕产妇抢救，经积极抢救和治疗后，术后生命体征平稳。患者预后良好，得益于医务人员对其的重视，治疗规范。
总结及改进意见：科室内再次加强前置胎盘的业务新进展的培训。高危孕妇术前应充分做好各项术前准备，要求各级医生熟练掌握宫腔球囊的应用及产后出血预防机制。对高危孕妇应做好计划生育宣教，使其采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多次流产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率，预防感染，督促按时检查及正确的孕期指导。
论文作者:章晓洁,王利（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年9期
论文发表时间:2018/4/20
标签：胎盘论文; 子宫论文; 体征论文; 胎膜论文; 阴道论文; 红细胞论文; 患者论文; 《心理医生》2018年9期论文;