上海中山医院青浦分院 201700
摘要：目的：探讨心源性猝死的病因、危险因素、并提出有效的预防措施。方法：对发生心源性猝死的58例患者进行回顾性临床分析，包括：发病的病因，诱因，年龄，临床表现等。结果：冠心病是心源性猝死的最常见病因，猝死常见的直接原因是室性心律失常。结论：应高度重视心源性猝死的诱因及病因，尤其是冠心病的危险因素控制，及时发现猝死的先兆症状，并给予积极的心肺复苏是减少心源性猝死发生和减少死亡的关健。
关键词：心源性猝死；冠心病
心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）指健康人、病情稳定或处恢复期的心脏病患者，由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。在急性症状开始的1小时内（也有24小时内）发生心脏骤停，导致脑血流突然中断，意识丧失，未及时救治发生生物学死亡。往往发生于即刻、数小时，一般不超过6h。其发生具有自发性、突然性和不可预测性，严重威胁人类生命。我院急诊科于2010年1月至2013年12月共接诊心源性猝死患者58例，现就其临床表现及特点进行回顾性分析。以期总结经验，吸取教训，并探讨其防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共58例，其中男35例，女23例。年龄最大的86岁，最小的29岁，平均56.5岁。
1.2 猝死前主要疾病
冠心病24例（其中急性心肌梗死12例，不稳定性心绞痛6例，陈旧性心肌梗死2例，缺血性心肌病4例），高心病8例，肺心病5例，扩张型心肌病5例，风心病5例，急性病毒性心肌炎5例，糖尿病心肌病2例，健康人4例。结果显示，冠心病是SCD的第一大病因，在冠心病性猝死中，以急性心肌梗死和不稳定性心绞痛最为多见。
1.3 相关危险因素
高血压31例，平均年龄58.7岁，平均病程12年，高胆固醉23例，平均年龄55.3岁，平均病程10年，糖尿病10例，平均年龄57.5岁，平均病程6年，动脉粥样硬化43例，平均年龄60.7岁，平均病程16年，吸烟22例，平均年龄55.7岁，平均病程19年，饮酒9例，平均年龄54.4岁，平均病程17年。
1.3 猝死诱因
情绪激动11例、运动3例，排便2例，酗酒史6例，饱餐3例，睡眠中死亡5例，感染2例，原因不明26例。
1.4 猝死发作前心电图
58例患者中平时有室性早搏者40例，有室性早搏者的猝死率为无室性早搏者的2．2倍。平时有高度房室传导阻滞或其他缓慢心律失常者6例，Q一T间期延长1例，心肌明显缺血8例。平时正常范围3例。
猝死前心室颤动23例，其中室性心动过速致心室颤动7例，尖端扭转性室性心动过速l例，心电静止34例。
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1.5 猝死前的临床情况
猝死患者发病前有症状32例，其中喘憋16例，10例在1小时内发生，2例在2小时内，1例在4小时内，1例在12小时内，1例在1天内，1例在2天内；胸闷8例，1天以上4例，2小时以内4例；胸痛6例，发生于1小时内3例，10小时到1天3例；心悸2例，发生在4小时内。
2 抢救结果
本组猝死58例患者中，抢救成功4例，死亡54例。
3 讨论
3.1 病因和发病机制：
SCD的病因：SCD70%有血流动力学障碍的室性心动过速、心室扑动或心室颤动，只有不到20%是由于缓慢心律失常如严重的窦性心动过缓甚至心脏停搏，非心律失常猝死如心脏或主动脉夹层破裂、急性血流动力学衰竭等约0.56%[1]。我国冠心病是最常见的SCD原因，SCD发生于运动性猝死多由肥厚型心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病和心肌传导病变引起。中青年SCD几乎全部由冠心病引起。其直接原因可能为：①冠状动脉供血不足，剧烈运动时机体需氧量剧增，当冠脉存在病变或其他原因影响冠脉氧供而引起心肌缺氧、出血或坏死。②相对缺血。运动时肢体血管扩张，冠脉相对供血不足，当心肌肥厚达一定程度时，引起心肌缺血.③冠状动脉急性栓塞或阻塞。剧烈运动时可由于冠脉内膜、间质出血或粥样硬化物破裂阻塞冠状动脉。④心肌代谢障碍。剧烈运动时产生大量儿茶酚胺，植物神经系统平衡失调及心肌电解质钾一钠离子的变化，引起心肌代谢性坏死.⑤心肌传导系统的急性紊乱，运动员中常见的窦缓、Q-T间期延长等也会激发心律失常的发生。
3.2 危险因素：
冠心病是心源性猝死的主要原因，急性冠状动脉闭塞有20%-30%初发症状为猝死。AMI若发生快速心律失常，常在发病48h内出现猝死。心梗急性期出现VF有6%-25%发生猝死，一旦发生持续性VF，ld内复发率为14.5%，2d为21.1%.AMI后ST-T持续抬高，常并发室壁瘤或室壁纤维化，前者一年内死率为49%，无室壁瘤者仅为14%。不稳定心绞痛44%-70%发展为AMI，16%猝死.陈旧心梗出现复杂性室性心律失常、心脏扩大、心肌缺血、左室功能不全、低血钾者，猝死明显增加。左室射血分数（LVEF）<40%者，猝死增加5.1倍，LVEF <30%者，3年内30%-50%死亡[2].心功能不全（LVEF<30％）对于缺血性或非缺血性心脏病均是预测心源性猝死的独立危险因素。Framingham报道心衰病人SCD的发病率为同龄正常人群的9倍。心衰病人发生SCD时，98%有各种类型的心律失常，只有2%的SCD与心律失常无关。在非缺血性心肌病引起的心衰病人中缓慢心律失常可能是引起SCD的主要原因。高血压是冠心病的危险因素，有高血压的患者易患冠心病。本研究中，所有冠心病患者并高血压比例超过50%。在所有高血压患者中，有20%-30%可查到左室肥厚。而左室肥厚是恶性心律失常的危险因素之一，所以高血压是猝死的危险因素。一些大规模多中心随机对照临床实验和大量的荟萃分析结果表明，70%的2型糖尿病死于心血管病。糖尿病是冠心病的独立危险因素，糖尿病性心肌病可导致心衰的发生和发展。心肌梗死是糖尿病患者最常见的死因，占40%左右。糖尿病与心血管病存在共同的过度氧化应激所致的炎症反应，使糖尿病与心血管病总是伴随发生。吸烟比不吸烟猝死高3倍。吸烟时烟草中的尼古丁引起交感神经兴奋，血管收缩，冠脉痉挛致猝死发生。吸烟可能通过促使冠状动脉硬化斑块的炎症反应加速斑块的破裂[3]。大量饮酒，血中高浓度酒精能使心肌细胞线粒体磷脂合成降低，干扰心肌细胞的能量代谢，影响心肌细胞钠一钾泵功能，从而影响心肌细胞的稳定性，损伤心肌产生心律失常而拌死。另外有年龄因素、精神因素、遗传因素、气候因素等。
3.3 预防：
SCD复苏成功率很低，应强调预防为主。防治结合。首先要预防猝死的高危因素，如冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等。包括积极控制血压，严格控制血脂、血糖，提倡戒烟，减轻体重，合理调配饮食，密切观察心电图有心电不稳定特征的患者，积极治疗心律失常，并进行预防性用药，定期进行健康体检。全民普及疾病科普知识，无病早防，有病早治。其次是避免诱因，高度重视先兆如心慌、气短、胸闷及心纹痛程度与性质的改变等，并重视药物等预防，如в-受体阻滞剂预防心律失常有效，且能降低猝死。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅能防止心功能不全，还能预防猝死，胺碘酮能有效控制心律失常，降低猝死发生。安置埋藏式体内除颤器（ICD）适合于有血流动力学异常的室性心律失常或有持续性室性心动过速病史的患者，显著降低猝死发生。加强猝死高危个体保健知识宣教，增强其自我保健意识。如患者心肌梗死恢复期，严格执行医嘱，谢绝探视，避免过早活动，稳定患者情绪，使其克服对疾病悲观及恐惧心理，并嘱患者勿暴饮暴食．少量进餐，鼓励其多食蔬菜水果，保持大便通畅等[4]。再次要提高医务人员专业素质，加强猝死前的救护，及时发现并处理猝死先兆，如变异型心绞痛、严重心律失常等，提高市民急救意识，大力普及心肺复苏（CPR）术，如心前区叩击、胸外心脏按压、人工呼吸仍然是现场初级救护最重要的内容。
参考文献：
[1]王志坚.心源性猝死的防治.中国医刊，2004，39（10）：14.
[2]扬瑞红.心源性碎死的预测及相关危险因素分析.中国心血管病研究杂志，2005，3，62
[3]马学坤，李秀菊，张洁，等．急性心肌梗死患者先兆性危险象征的临床研究．中华急诊杂志，2003，12（5）：339—340，郑刚．吸烟对急性心肌梗死患者的影响．中华急诊杂志，
[4]王玉玲．急性心肌梗死的康复护理．中华护理杂志，1998，33（8）：492．
论文作者:周兰珠
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/5
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